庾俊雄蒋德斌刘辉梅
桂林医学院附属医院麻醉科541001
晚期癌症患者约有75%伴有不同程度的疼痛，部分患者三阶梯治疗疗效欠佳，部分顽固癌性疼痛治疗较困难。而椎管内给药可以达到比较满意的镇痛效果，硬膜外镇痛用药量大，相对连续蛛网膜下腔镇痛效果差。张佩斯等[1]认为吗啡鞘内输注对严重癌痛有效；本文旨在通过观察吗啡用于连续蛛网膜下腔镇痛的疗效。
资料与方法
1.一般资料选择病理证实为肿瘤的患者，并经三阶梯治疗疗效欠佳的晚期癌症患者，视觉模拟评分（VAS）≥7分、ASAII～III级病人，为腹部及下肢顽固性癌性疼痛的患者40例，年龄26～81岁，随机分为两组，A组为实验组20例，应用连续蛛网膜下隙注药，采用LCP模试镇痛，B组为对照组20例，应用连续硬膜外注药，采用LCP模试镇痛。入选者无椎管内麻醉的禁忌症、无椎管内转移性肿瘤。
2.给药方法A组选择L3-4棘突间隙做为穿刺点，用Spinocath导管行连续蛛网膜下隙置管，做一皮肤隧道将外置导管固定在腹部，注入负荷剂量吗啡0.02mg[1]，接PCA泵，采用LCP模试，镇痛泵复合镇痛液100ml，含吗啡20mg，布比卡因20mg，负荷量0.3ml，背景输液0.3ml/h，PCA0.3ml/次，锁定时间15分钟。B组采用连续硬膜外置入导管，根据患者疼痛部位选择穿刺点，应用硬膜外穿刺针穿刺到达硬膜外腔后置入导管，导管固定在腹部，接PCA泵，采用LCP模试，镇痛泵复合镇痛液100ml含吗啡100mg，布比卡因100mg，负荷量1ml，背景输液0.8ml/h，PCA0.8ml/次，锁定时间15分钟。
3.观察指标对患者镇痛效果评价，采用视觉模拟（VAS）评分法观察镇痛效果：0分为无痛，10分为剧痛，＜3分为优，3～5分为良，＞5分为差，记录镇痛前、镇痛后24h、72h、1周的VAS评分；观察不良反应：呼吸抑制、血流动力学改变、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。
4.统计学处理使用spass17.0统计软件进行分析，计量资料采用均数标准差（s）表示，组间采用t检验，组内比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
通过研究发现，两种镇痛方法对晚期癌痛患者均有良好的镇痛作用，VAS评分均下降明显，均达到了优，镇痛前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），虽然两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但是连续蛛网膜下腔镇痛吗啡的用量明显少于B组，P<0.01（见表1），且副作用发生率低，副反应程度轻。
表1两组治疗前后VAS评分比较及吗啡用量的比较
▲P＜0.05，与镇痛前比较，■P＜0.01,与B组比较，
讨论
肿瘤的发病率呈显著上升趋势，且随着肿瘤的发展，会伴有不同程度的疼痛。WHO在癌症姑息治疗指导原则中，把控制癌痛及相关症状作为重要的治疗手段，但其推荐的三阶梯疗法很难缓解晚期癌症患者的中重度疼痛。将吗啡于椎管内给药可以大大减少其使用量[2]。
通过对两组癌痛患者治疗前后VAS评分的比较发现两组均有良好的疗效，但是蛛网膜下腔连续镇痛的效果比硬膜外镇痛的效果更好，可能是因为吗啡透过硬膜外腔与脊髓后角的阿片受体结合量小，也可能与患者之前大量口服阿片受体类药后产生一定的耐药性有关，而蛛网膜下腔连续给药直接作用于阿片受体，不用通过蛛网膜的“首关消除”作用，所以作用效果更好。
连续蛛网膜下腔镇痛是一种可靠、安全的晚期癌痛镇痛方法，有推广应用价值。
参考文献
1.张佩斯，刘会，王天成．吗啡经皮下埋植药物泵注入蛛网膜下腔治疗晚期癌痛[J].中国疼痛医学杂志，2011,14:186-187.
2.Bar-YosefS,MelamedR,PageGG,etal.Attenuationofthetumor-promotingEffectofSurgerybySpinalBlockadeinRats[J].Anesthesiology,2012,94(6):1066-1073.
基金项目：广西卫生厅计划课题项目（合同号：Z2009040）庾俊雄：桂林医学院附属医院疼痛科，副主任医师。