徐云凤（江苏省姜堰市人民医院胸外科江苏姜堰225500）
【中图分类号】R735.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）8-0260-02
【摘要】目的探讨食管癌术后吻合口瘘的护理方法。方法回顾分析总结我院胸外科2006年1月-2010年12月765例食管癌术后并发16例吻合口瘘的病情观察和护理要点。结果14例治愈，1例死亡，1例因经济原因放弃治疗。结论积极治疗和精心护理是吻合口瘘治愈的关键。
【关键词】食管癌手术吻合口瘘护理
吻合口瘘是食管癌切除术后最严重的并发症之一，它的发生率一般为2.1-11.6％，致死率为31.6-71％[1]。2006年1月-2010年12月江苏省姜堰市人民医院胸外科共手术治疗食管癌病人765例，术后发生吻合口瘘16例，其中颈部吻合口瘘2例，胸内吻合口瘘14例。无一例发生护理并发症。现将护理体会报告如下。
1临床资料
本组病例16例，男12例，女4例，年龄56-78岁。其中上段食管癌2例，中段食管癌5例，下段食管癌9例。吻合口瘘发生在术后7-10天者13例，另3例发生在术后3-6天。颈部吻合口瘘2例，1例为结肠代食管颈部吻合，1例为胸腔镜下食管癌根治颈部吻合。胸内吻合口瘘14例，9例为弓上吻合，5例为弓下吻合。2例颈部瘘患者经局部换药、油纱填塞及抗感染支持治疗均治愈。14例胸内吻合口瘘患者1例行吻合口瘘修补术，均采用胃肠减压、胸腔闭式引流、复尔凯鼻肠管营养支持及抗感染等治疗，12例治愈，1例死亡，1例因经济原因放弃治疗。平均住院32天。
2护理方法
2.1病情观察护士要掌握病人的基本病情、手术方式、吻合口瘘的好发时间、临床表现，对早期发现、及时治疗有重要意义[2]。术后严密观察患者创面、体温、脉搏、呼吸、有无胸痛、各引流液的性质、量、颜色的变化等。当患者出现异常症状和体症时，要立即汇报医生处理，警惕吻合口瘘的发生。本组16例患者中2例颈部瘘者主要表现为低热、白细胞计数升高、颈部切口出现红肿热痛、撑开吻合口有食物残渣积存和脓液溢出，胸内吻合口瘘者表现为高热、胸闷、胸痛、呼吸困难、胸液量增多浑浊有胃内容物流出并有臭味。口服亚甲蓝后颈部瘘患者可见蓝色液体自切口流出，胸内吻合口瘘患者胸内流出蓝色液体。
2.2心理护理由于患者病情重、病程长、费用高、对癌症恐惧等，给病人造成很大的心理负担，尤其是行二期手术病人。护士应耐心倾听病人主诉，通过细微服务、用心服务、微笑服务，展现人性化护理，体现对患者的尊重与关爱，讲解成功病例，并重视家庭社会支持系统，鼓励病人，树立信心，积极配合治疗和护理。
2.3胸腔闭式引流的护理发生吻合口瘘时，如胸管已拔除者，需重新置管。妥善固定胸腔引流管，防止受压、扭曲、逆流、滑脱，定时挤压胸管，保持引流通畅。密切观察胸腔引流液的量、色、形状的变化。遵医嘱予胸腔灌注，协助患者取半坐位，用NS250ml+庆大霉素16万∪和0.5％甲硝唑100ml交替胸腔灌注，冲洗液温度为30℃-35℃，灌洗量和次数应依据引流液的性状而定。灌洗时要注意观察病人的面色和呼吸。灌洗后协助病人改变体位，使灌注液充分布满全胸膜腔，30分钟后接低负压吸引。鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，利于引流，促进肺扩张。每日更换胸腔引流液时注意无菌操作，防止气体进入胸腔。当引流液每日少于20ml，吻合口愈合2-3天即可拔管。
2.4胃肠减压的护理胃肠减压的通畅可使胃内的消化液及时抽出，减少对胃壁及胸内吻合口的张力，减轻胃液对吻合口的腐蚀作用，有效的胃肠减压是胸内吻合口瘘愈合的重要措施[3]。向患者及家属讲解胃肠减压的意义和重要性，妥善固定胃管，以防滑脱和意外拔管，观察引流胃液的量、色、性状并记录，若胃肠减压管内无液体流出时，应考虑为血块堵塞或负压过大使胃管头端的孔与胃壁紧贴，此时应用少量生理盐水冲洗胃管，或调整压力。
2.5降低感染危险因素术前常规抗生素治疗，评估患者的营养状况，鼓励病人多进食，增进营养。劝患者戒烟，积极治疗口腔疾患。术后患者禁食，协助其刷牙洗脸每日三次，体质虚弱者行口腔护理，保持口腔清洁，观察患者口腔感染情况，指导患者每次漱口后不能将水咽下，以免通过吞咽将细菌带至吻合口致感染。每2小时为病人叩背、指导深呼吸、有效咳嗽、排痰，痰液稠厚时行雾化吸入每日2-3次。发热时协助温水擦浴、换衣，注意保暖，防止发生呼吸道感染。加强四肢活动，预防深静脉血栓形成。勤翻身，预防压疮的发生。勤换药，保持颈部切口引流通畅和敷料干燥。
2.6营养支持的护理食管癌术后吻合口瘘的患者需禁食，造成大量液体丢失，蛋白质分解代谢增加，充足的营养是吻合口瘘愈合的主要条件，采取肠内或肠外营养支持至关重要[4]。经肠道营养有安全、经济、营养、花费少等优点。所有病人均于术中置入复尔凯鼻肠管，如已拔管的需在透视下重新置管。倒适量流质于3L袋从鼻肠管滴入进入十二指肠,肠内营养要注意三度即浓度即浓度、速度、温度，其中速度非常重要，营养液的滴入速度应缓慢、匀速[5]。营养液要现配现用，种类齐全，每2小时一次，每次200ml,温度38-40℃，滴入速度80-100d／min,餐后30分钟后才能平卧，每次滴注前后要用少量温开水冲洗管道。并且注意观察有无腹胀、腹痛、腹泻等现象。妥善固定，防患者不慎拔出，待瘘口愈合后才可拔管经口进食。进食时严格遵医嘱，从少量流质、全量流质、半流质逐步过渡到软食，注意要少量多餐，细嚼慢咽，不吃刺激性、带骨刺、冷、硬和粘性大的食物，以防戳破吻合口。颈部瘘的患者能进食后可采用进糊状食物的方法，过程中用无菌纱布按住瘘口，按压力度适中，减少食物溢出。如患者存在明显的营养不良，则需要静脉营养支持，并间断输入白蛋白、血浆、TPN等，以加强营养，促进瘘口愈合。
3讨论
吻合口瘘可造成毒血症、腐败性脓胸、肺萎缩及严重心肺功能紊乱，最终因负氮平衡、全身中毒感染、感染侵蚀大血管而致命[6]。因此，食管癌术后并发吻合口瘘的预防和治疗仍是一个重要课题。吻合口瘘发生的原因，目前国内外普遍认为与手术者吻合技术的熟练程度、吻合口周围感染、吻合口血供不良等因素有关[7]。随着手术方式的改进和围术期护理的不断完善及加强后，尤其是近两年开展了优质护理示范服务，注重护患沟通和疾病健康指导，严密观察病情，加强吻合口瘘的围术期护理，并采用了十二指肠营养管滴注的方式进行营养的补充，不仅缩短病程增加了治愈率，而且使吻合口的发生率和病死率明显降低。
参考文献
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[4]杨兰仙，昆明.食管癌根治术后胸内吻合口瘘的护理对策[J].中国实用医药，2010,5（6）：174-175.
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[7]杨元明，孟镔，张智等.食管癌术后吻合口瘘防治的临床分析[J].局解手术学杂志，2009,18（3）：185.