内蒙古第三附属医院妇产科014010
HELLP综合征常见于妊娠期高血压患者中，是一种严重的并发症。HELLP综合征的特点集中于溶血、肝酶上升、血小板降低等，严重威胁母婴的生命。据统计，HELLP综合征发病率约占所有妊娠的0.12%～0.16%，国外资料表明，在重度子痫前期中，HELLP综合征发病率约占4%～16%，我国报道的发病率明显低于国外，仅占重度子痫前期的2.7%，这与其发病率不高，临床表现多变、无特异性且常被妊娠期高血压疾病的症状所掩盖，导致医生对该病误诊有关。现对2013年1月至2015年1月我院收治的HELLP综合征患者15例的临床资料进行回顾性分析并报道如下。
1：资料与方法
1．1一般资料
本组资料共计15例，均为2013年1月至2015年1月内蒙古医学院第三附属医院收治的HELLP综合征患者，年龄22~40岁，平均（31）岁。孕周28~40周。初产妇10例，经产妇5例。完全性HELLP综合征3例，部分性HELLP综合征12例。子痫前期14例，子痫1例。
1．2诊断标准
①溶血：外周血涂片异常，总胆红素>20．5¨mmol／L，以间接胆红索为主。②肝酶升高：血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）和乳酸脱氢酶（LDH）升高，其中乳酸脱氢酶升高出现最早；③血小板计数<100×109／L。根据血小板计数将HELLP综合征分为：I型：血小板≤50X109／L；Ⅱ型；血小板>50×109／L，<100×109／LⅢ型：血小板>lO0×109／L，<150×109／L。以上3项指标均异常为完全性HELLP综合征，3项指标中任一项或两项异常为部分性HELLP综合征。本组资料中，HELLP综合征I型1例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例。
1.3治疗措施
①解痉：主要采取硫酸镁，浓度25％，用量15-25g/d
，静脉滴注持续使用到产后48h停止使用②脱水降颅压：采用甘露醇，浓度20％，用量125mL-250ml静滴③降压：血压≥160／100mmHg，可予硝苯地平l0mg，tid口服，或拉贝洛尔100mgbid口服调整血压④镇静：10mg的地西泮肌内注射或静脉注射，对于抽搐患者可予冬眠合剂1/3量静点或肌注或与10mg地西泮q8小时交替肌注治疗，④利尿；使用20mg的呋塞米小壶注入，⑤控制抽搐：通常硫酸镁2.5g-5g溶于注射用葡萄糖（浓度10％，用量20mL），单次缓慢静脉推注（15-20分钟），或者5％葡萄糖100ml快速静脉滴注，继而1-2g/h，保持正常的血药浓度）。⑥在产前、产后选择10mg的地塞米松，实施静脉滴注，持续时间在1~3d。也可采取50~250mg的泼尼松龙静脉滴注，保证1次／d，持续时间3~6d。若患者的肝功能出现异常，则要采取保肝措施，对血小板在40X109／L以下的采取输注单采同型血小板，以此避免患者的凝血功能受损。
2：结果
15例患者中，顺产3例，剖宫产终止妊娠12例，剖宫产后发生HELLP综合征1例，新生儿窒息2例。产后血小板、转氨酶及胆红索均在2~5d恢复正常，痊愈出院。住院天数5~10d，平均（9±1．5）d。
3：讨论
3．1发病机制
从医学上看，HELLP综合征，在病理变化上主要是由于血管受损、血小板异常、组织缺血等待，而其对于HELLP综合征的影响还存在较大的差异，而血管内皮细胞受到损伤时常会导致管腔内纤维蛋白过度堆积，导致管腔中的组织受到损伤，从而排除大量的缩血管物质，如血栓素A2等，从而使得血管不断收缩，造成血管的内皮受损加重，加快了血小板的聚集而引起消耗过度，最终降低了血小板的数量。而红细胞在内皮受损的血管中会出现异常变形，影响了整个血管的畅通性，使得末梢血管痉挛，且在门脉附近以及肝实质发生局灶性肝细胞坏死，肝窦内则会出现较多的纤维素物质沉淀，这些会造成肝酶升高或肝区受损，从而引起肝包膜破裂。
3．2治疗措施
3．2．1治疗宗旨
对妊娠期高血压疾病采取针对性的措施处理，主要结合解痉、降压、镇静等方法，若治疗需要则可运用利尿等方法处理，从而避免血管痉挛以及内皮细胞受损，从而有效缓解HELLP综合征的病情恶化。
3．2．2糖皮质激素
对于糖皮质激素选用的时间需严格把握，尽可能早的使用该药物以加快胎儿肺成长，维持细胞溶酶体的正常，调整肝的功能，有效控制转氨酶发展，加快血小板的形成，避免其数量不断减小，增强毛细血管的抵抗力，避免出血及渗血，并有抵抗自身免疫抗体的作用，减少沉淀物及疏通微循环。减短患者的住院时间，此外，对于胎龄<34周的患者，也能够发挥出加快胎儿肺成熟的效果。需要注意的是在产前使用了大量糖皮质激素需延续到产后，以避免血小板的再聚集。
3．2．3血液制品参照患者的临床状况，以及相关的实验数据选择输注血液制品：
血小板在40X109／L以下的，在输注过程中单独运用相同的血小板以调整凝血功能，而预防性输注血小板则发挥不了产后出血的预防作用。对中重度贫血的患者，则要输注压积红细胞。另外，可以采用血浆析出疗法，输注新鲜冰冻血浆，AT1000／d静脉滴注，可去除毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的危害，降低血液黏稠度，补充缺乏的血浆因子等。
3．3产科处理
3．3．1终止妊娠的时机
考虑到HELLP综合征会给母婴安全造成的危险，若确诊为该病后则必须迅速终止妊娠，越是保守治疗，预后越差。对于孕龄32周，以及胎肺成熟、胎儿官内窘迫、病情加重的患者需立刻停止妊娠，对情况相对稳定，妊娠<32周，胎肺未成熟或者胎儿状况正常的患者，需结合实际情况及时处理病情，而孕周延长的患者，一般需在期待治疗4d内停止妊娠。此次研究，对病例综合诊断之后采取了停止妊娠处理。
3．3．2分娩方式选择
在阻断妊娠期高血压疾病病情恶化之后，终止妊娠是最为重要的方法，剖宫产在这种情况下成为了不可缺少的一种分娩方法。鉴于剖宫产对于治疗HELLP综合征而言，是一种能迅速结束妊娠及调整病情的方式，特别在未足月妊娠宫颈不成熟、母亲或胎儿情况恶化，胎儿发生异常情况中的运用尤为广泛。综合症状的患者在分娩时需尽可能采取剖宫产，HELLP综合征患者的剖宫产率高。而孕周在34周内的患者若病情允许，最好选择阴道分娩。
3．3．3麻醉选择
很多医学资料显示，椎管内麻醉和全身麻醉运用于剖宫产是相对安全的，新生儿Apgar评分差异不显著。但鉴于患者的情况危险，血小板数量降低，采取全身麻醉成为了大部分麻醉医师的最佳选择，能防止椎管内血肿出现的风险。需要注意的是若没有严格处理，将会给母婴安全造成很大的伤害。如血小板在50x109／L以下的，手术过程应该输注新鲜的血小板，且结合全身麻醉手术，最好不要采取持续硬膜外麻醉，以避免发生硬膜外腔血肿。
综上所述HELLP综合征是妊娠高血压的严重并发症，给母婴造成的危险是巨大的，加强孕期产检，提早发现妊高症，早诊断，早治疗，早期应用糖皮质激素，适当应用血制品，尽快终止妊娠，剖官产为首选分娩方式，对于孕周不足34周的患者，若病情允许，应鼓励患者阴道分娩，从而可有效降低孕产妇及围生儿病死率，保护母婴的安全。
参考文献：
[1]妇产科学第八版
[2]中华妇产科学
[3]内蒙古第三附属医院妇产科：许红霞