周文娟卢夏薇
（江西省高安市人民医院江西高安330800）
【摘要】目的：探讨糖尿病肾病住院患者在初诊时的临床情况及护理措施。方法：选自2009年7月至2015年7月期间在我院住院的1242例患者作为研究对象，根据患者首次诊断为DKD时多次尿蛋白定性/定量结果及肾功能情况，参照MogensenDKD分期方法，将患者分为MogensenIII，IV，V期，并进行各组指标间的比较。结果：V期患者血压控制最差；而III、IV期患者血糖控制较差。结论：根据各期患者的临床特点，制定合理有效的护理策略，对于延缓疾病进展及改善患者预后发挥着重要的作用。
【关键词】糖尿病；肾脏病；住院患者；临床护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2015）08-0140-02
1.资料与方法
1.1一般资料
选自2009年7月至2015年7月期间在我院住院的1242例患者作为研究对象。符合1997年ADA诊断标准的2型糖尿病患者，年龄>18岁，至少两次(非同日)尿白蛋白定量>30mg/24h；排除标准：1型糖尿病患者，发热、感染、糖尿病酮症酸中毒、高血压未得到良好控制者。收集所有患者的临床资料，包括一般情况、糖尿病病程、年龄、血红蛋白、白蛋白、蛋白尿、肾功能、血压、血糖和糖化血红蛋白等。
1.2方法
采用回顾性病例对照研究方法。根据患者首次诊断为DKD时多次尿蛋白定性/定量结果及肾功能情况，参照MogensenDKD分期方法，将患者分为MogensenⅢ，IV，V期，并进行各组指标间的比较[1]。
1.3统计学方法
计量资料以均数士标准差表示，多组间均数比较采用单因素方差分析(one-wayANO-VA)；多组间两两比较采用LSD法或Tamhane法；不符合正态分布的计量资料采用非参数秩和检验方法；计数资料采用卡方检验。
2.结果
2.1临床资料
比较共纳入1242例患者，男671例，女571例。年龄(64.0土15.0)岁，糖尿病病程(10.5±7.9)年。初次诊断DKD时MogensenⅢ、IV、V期的患者分别占22.8%，40.6%，36.6%。不同分期患者的空腹血糖、餐后血糖、平均动脉压、收缩压、舒张压的差异有统计学意义。
2.2血糖和血压控制情况的比较
对血压控制情况进一步分析发现，收缩压>180mmHg以及舒张压>110mmHg或<60mmHg的三组患者间比较的差异具有统计学意义，其中V期血压异常所占比例最大；而对于血糖控制情况的进一步分析发现，空腹血糖<4mmovL和<6mmovL的患者在各期中均有分布，虽然V期所占比例稍高，但差异均无统计学意义；餐后血糖>15mmo1/L在各期中所占比例均较大，尤其以Ⅲ期和IV期明显，分别占各自的50.5%和40.9%。总的来说，V期患者血压控制最差；而Ⅲ、IV期患者血糖控制较差。血压随着疾病分期增加而逐渐升高，血糖则相反，但各期患者的血糖和血压总体控制较差。
3.讨论
血糖及血压的管理在DKD的治疗中占主要地位，护理工作应结合各期DKD患者的临床特点，才能有效地监测和管理患者的血糖、血压，为临床治疗提供依据。
3.1血糖控制与管理
DKD的发生发展是多因素相互作用的结果，而由胰岛素代谢障碍导致的长期高血糖是DKD发生的关键因素之一。新进的ADVANCE研究提示，良好的血糖控制可以延缓DKD的发生发展。对于DKDV期的患者，肾脏对胰岛素的代谢减慢，易导致胰岛素的蓄积，若过于严格的控制血糖反而容易导致临床上反复低血糖的发生，危及患者生命。因此，不同临床分期的患者血糖控制目标应有所差异且个体化，而血糖的监测应该成为DKD患者的护理重点。对于伴有肾功能不全的DKD患者，不能同普通糖尿病患者一样追求严格的糖化血红蛋白达标，这样可以降低致命性低血糖症的发生，而合适的血糖控制也将有利于防止糖尿病并发症的发生发展[2]。
3.2血压控制与管理
据2007年USRDS资料显示，约1/3的DKD患者伴有高血压，而高血压是肾功能恶化的重要因素之一。本组Ⅲ、IV、V期患者的平均动脉压、收缩压、舒张压的差异有统计学意义(P<0.05)。针对该情况，护士应对患者进行血压控制知识的宣教，鼓励患者适当活动，根据患者的病情制定活动计划；配合合理的饮食方法，预防肥胖，保持稳定体重；遵医嘱准时长期服用降压药物，将血压控制在一个稳定的范围，提醒患者切忌自行停止或减少降压药；同时告之患者服用降压药后可能出现的不良反应，了解体位性低血压的反应，以及发生后如何正确应对；教会患者正确测量血压的方法并及时记录，尽量做到三定(定时间、定血压计、定测量部位)以期更客观地反映患者血压的变化，为临床调整降压药物提供依据。
3.3健康的饮食管理合理的饮食管理对DKD患者至关重要。
生活方式的改善仍然是DKD患者管理的基石，包括减肥，适当增加体力活动，减少静坐时间，低碳水化合物饮食，戒烟限酒等。早期糖尿病肾病的防治，除控制糖代谢紊乱外，选用优质蛋白质饮食是必不可少的措施。研究表明，低蛋白饮食可使残余肾小球滤过率升高，延缓肾脏病变进展，即使是正常蛋白质摄人量，仍可加速肾功能恶化，因此建议蛋白质摄人量应为0.6～0.8g/kg/d，为避免营养不良的发生，可加用α酮酸。研究表明，在高质量低蛋白饮食的基础上联用α酮酸可延缓DKD的发展，同时避免营养不良。同时，应告知患者在实施低蛋白饮食的时应定期监测自我营养状态。护士根据患者标准体重及劳动强度计算其每日所需总热量，按碳水化合物占总热量的50%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪占20%～30%的比例制定患者的饮食处方。为了血压的良好控制，应限制食盐摄人，糖尿病患者菜肴应尽可能清淡一些，如果有水肿或血压高者应低盐饮食(2g/d)[3]。
我院DKD患者初诊时机较晚，大部分已处于IV期或V期，初诊时病情重、伴随疾病常见；早期诊断并根据各期患者的临床特点，制定合理有效的护理策略，如血压、血糖的监测和管理、饮食护理及提高患者的疾病自我管理能力等，对于延缓疾病进展及改善患者预后发挥着重要的作用。
【参考文献】
[1]尚瑜，王兵.100例老年糖尿病肾病住院患者初诊时情况及危险因素[J].中国老年学杂志，2013，15：3576-3577.
[2]吴楠.2型糖尿病住院患者慢性肾脏病诊断方法初探[D].复旦大学，2010.
[3]刘芳，付平.糖尿病肾脏疾病的综合管理现状[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2012，09：1-5+92.