董强1，2冯伟2（通讯作者）
（1中南大学地球科学与信息物理学院湖南长沙410083）
（2山东潍坊青州中医院山东青州262500）
【摘要】目的探讨多层螺旋CT血管成像（MSCTA）诊断急性肠系膜动脉栓塞对临床治疗方案选择的应用价值。方法我院收治的经介入治疗、手术治疗及保守治疗的急性肠系膜动脉栓塞的30例病例，所有病例治疗前均行MSCTA检查，根据CT表现和临床表现进行临床分期、分级，按病情发展分期：早期、中期、晚期，按肠系膜动脉栓塞程度分级：轻度、中度、重度，针对不同患者制定不同的治疗方案，总结选择合理治疗方法的指征。结果所有病例均经MSCTA诊断急性肠系膜动脉栓塞，结合临床表现分期、分级后，选择治疗方案，介入治疗13例，手术治疗10例，其它保守治疗7例；死亡10例（介入治疗3例，手术治疗3例，保守治疗4例），明显提高了治愈率（本组病例达66.7%），降低了病死率。结论MSCTA可对急性肠系膜动脉栓塞进行准确诊断，结合临床表现等进行临床分期、分级，为治疗方案的选择提供依据，提高了肠系膜动脉栓塞治疗成功率。
【关键词】多层螺旋CT肠系膜动脉血管造影栓塞病情分期
【中图分类号】R540【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0035-02
急性肠系膜动脉栓塞是一种致命的血管源性急腹症，好发于高血压、糖尿病、动脉硬化、冠心病引起的心功能不全、结缔组织病和弥散性变态反应性疾病等患者[1]。临床表现早期无特异性，以急性腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻为主，与其它急腹症鉴别诊断困难。不能早期诊断及治疗是导致本病死亡率较高的主要原因。近几年随着医疗水平不断提高，尤其是多层螺旋CT血管成像（MSCTA）在临床上的广泛应用，成为是目前确诊的可靠方法。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组病例资料收集2007年1月～2011年10月期间在我院进行MSCT血管成像的30例急性肠系膜动脉栓塞病人，男18例，女12例，所有病例均经普外科手术或介入科DSA诊疗证实。
1.2仪器设备及扫描方法
(1)CT扫描设备:美国GELightspeed16层螺旋CT，对比剂:碘海醇（浓度350mgI/ml）。扫描时病人仰卧，嘱病人情绪放松，平卧扫描床上，常规强化CT扫描准备。扫描范围全腹部。扫描参数：层厚1.25mm，重建间隔1.25mm，螺距0.938:1，120KV，150～200MAS，碘海醇80～90ml，造影剂注射流率3.5～5.0ml/s，经肘静脉注射；动脉期采用智能跟踪技术（SMART），扫描持续时间8～10s，然后约60s左右再行静脉期扫描，图像数据自动传输至AW4.2工作站。
1.3图像分析及数据处理
普外科术后或DSA介入治疗后，根据术中记录或介入治疗记录，由普外科、介入科、影像科各一名副高级以上医师做图像评价和技术分析，总结病例信息。分析比较MSCT诊断肠系膜动脉栓塞，采取分期分级办法进行选取治疗方案后，对临床治疗成功率等的影响。采用SPSS11.5分析软件，对各项数据进行分析处理，采用CMHx2检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
所有病例均经MSCTA诊断急性肠系膜动脉栓塞。按病情发展分期：早期8例（约26.7%），中期16例（约53.3%），晚期6例（约20%）。按肠系膜动脉栓塞程度分级：轻度10例（约33.3%），中度15例（约50%），重度5例（约16.7%），针对不同的患者进行制定不同的手术治疗方案，介入导管治疗或手术切除等，介入治疗13例，手术治疗10例，其它保守治疗7例，死亡10例（介入治疗3例，手术治疗3例，保守治疗4例）（如表1、2）。
经分期分级选择治疗方案后，治愈率明显提高，介入治疗治愈率76.9%与手术治疗治愈率70.0%，二者比较x2=0.25，p>0.05，两者差异无显著意义，治疗效果相差不大；保守治疗治愈率42.6%，介入治疗、手术治疗分别与保守治疗比较：x2=5.28,p<0.05,两者差异有显著意义。
3.讨论
1、急性肠系膜动脉栓塞的临床特征
急性肠系膜动脉栓塞起病急，发展迅速，病情凶险，是一种相对少见的外科急腹症，据文献报道,死亡率高达70%～90%[2]。随着我国人口老龄化的进程,急性肠系膜血管栓塞性疾病呈逐年上升趋势。由于肠系膜血管栓塞性疾病症状和体征不典型,临床上易误诊而延误治疗,死亡率极高。因此,早诊断、早治疗对此疾病的预后极为重要。
急性肠系膜上动脉栓塞临床表现为急性缺血性肠痉挛,一般起病急骤,突然发生剧烈的腹部绞痛,解痉药物不能缓解,恶心、呕吐频繁,腹部平坦、柔软,可有轻微压痛,肠鸣音存在,腹部体征不多,全身改变不明显。早期症状重,体征轻,症状与体征不相称是其特点。以后腹痛变为持续性,腹部逐步膨胀,压痛明显,反跳痛,肠鸣音消失,肠壁因血循环发生障碍,失去蠕动能力,以致肠内容物不能通过,可出现肛门停止排气、排便等肠梗阻表现。有时吐出物为血水样或出现血便,腹腔穿刺抽出血性液体。随着腹膜刺激征的出现,可能发生肠坏死,很快会出现休克表现。到发生肠梗死而体征严重时已为时过晚。
2、MSCTA诊断急性肠系膜动脉栓塞对术前指导的应用价值
肠系膜动脉栓塞示的CT征象为：平扫可见肠腔扩大,肠壁水肿、增厚,部分病例出现肠壁积气,大数病例可出现肠系膜浑浊、密度增高。增强扫描显示病变肠壁强化减低或无强化,或肠系膜上动脉血栓形成,诊断敏感性为96%[3]。而缺血的早期,CT表现可能仅仅为肠腔的扩大,这是非特性征象。MSCTA中小血管重组技术在肠缺血评价方显示出其独特之处,MPR能清楚显示病变区呈灶性强化减低区,供血动脉分支减少。VR、MIP三维重组技术可清楚显示肠系膜上动脉近端及末梢分支减少、狭窄或闭塞,帮助制定手术计划,还能显示侧支循环的形态。MIP除能准确判断所选取的血管的狭窄程度外,还能分辨出引起动脉狭窄的是软化斑、硬化斑还是钙化斑。MSCTA除了为肠缺血提供了更积极的诊断手段外,还应用于评价血管支架放置术后管腔的情况,判断有无并发症,如有无血栓形成等。急性肠系膜动脉栓塞的MSCT表现如下:肠系膜上动脉内的充盛缺损、小肠壁水肿、肠管扩张伴有气一液平面征象、腹水、肠气囊肿及门静脉内积气、其他腹腔实质性脏器的梗死。
当经MSCTA检查明确肠系膜动脉栓塞诊断后，必须根据患者实际情况选择治疗方案，否则可能贻误最佳治疗时机，导致患者死亡。当前国内外文献尚未见有报道肠系膜动脉栓塞时相关处理标准，常常使临床医生治疗时手足无措。因此根据MSCTA的准确诊断并结合临床表现等来制定和选择治疗方案显得尤为重要。
本组研究总结30例病例，根据MSCTA明确栓塞程度和范围，按肠系膜动脉栓塞程度分级：轻度为肠系膜动脉部分分支栓塞，范围小于1/3，中度为肠系膜动脉栓塞累及主干，部分分支栓塞，范围小于2/3，重度肠系膜动脉主干及其分支完全阻塞。根据病情发展分期，早期表现为：发病在6～9小时以内，典型临床现是腹部绞痛不伴有腹膜刺激症及其他重要体征的，可伴有恶心和频繁呕吐、腹泻，不典型是可有轻微腹痛，且局限某个区域；中期表现为：发病在6～9小时以上但不超过24小时，剧烈腹部绞痛，伴有腹膜刺激症；晚期表现为发病时间超过24小时，腹膜刺激征减弱，出现水、电解质紊乱，伴有重要器官的严重功能衰竭，如：心功能衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或深度昏迷等。
然后根据分期、分级合理选择治疗方案，标准如下：（1）介入治疗适应证为早期、中期患者，MSCTA检查明确的肠系膜动脉早期栓塞，无明显腹膜刺激征者，程度轻度、中度、重度皆可。发病在6～9小时以内，最好发病在6小时以内，对大于9小时者即使血管再通也要严密观察。针对患者不同的临床指征及影像学表现可选择不同的介入治疗方法：①溶栓：应用溶栓导管插入血栓局部：注入尿激酶、链激酶等溶解血栓，使血管再通。主要用于肠系膜动脉血栓形成早期，通过溶栓可保证血管再通。②取栓并溶栓：应用取栓导管或长动脉鞘负压抽吸栓子或血栓，当发现取出的栓子有新鲜血栓或血栓无法取出时再应用溶栓药物溶栓，使血管再通。主要用于单纯溶栓可能效果不佳或有溶栓药物应用相对禁忌症时。此方法可减少溶栓药物的应用。③血管成形术：适用于血管狭窄所致慢性缺血性肠病合并急性血栓形成的患者。在取和／或融栓的同时，可行球囊扩张或支架置入使血管通畅，可有效预防急性再狭窄的发生。（2）手术治疗适应症一般为中期病人，栓塞程度在中度、重度，或者晚期轻度患者，发病超过9小时，同时伴有腹膜刺激征，应手术探查避免肠管广泛坏死，剖腹探查后切除坏死肠管，同时辅助置放导管溶栓治疗；晚期轻度患者，适宜早期切除局部坏死肠管。（3）保守疗法晚期肠系膜动脉栓塞病人，伴有重要器官的严重功能衰竭，如：心功能衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或深度昏迷等，或者中早期栓塞病人，但不适宜手术者。
目前，DSA仍是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准，但它属于有创性检查。MSCTA相对DSA有以下优势:非侵袭性,成像快速(尤其在诊断急性不明原因急腹症高度怀疑肠系膜上动脉栓塞方面),可一次同时显示大范围内的多支血管,影像质量和分辨率高，并可显示病灶结构,病灶与邻近解剖结构的关系,具备薄层重组及MIP、MPR等多种后处理功能,已可以和DSA相媲美[4]。MSCT血管成像较以往CT具备更高的时间分辨率和空间分辨率、更短的扫描时间、更有效的对比剂效用,强大快捷的后处理功能为检查出临床无症状的血管疾病提供可能,在肠系膜动脉栓塞性疾病检查中更具优势。
综上所述,MSCTA可以明确诊断肠系膜动脉栓塞，并可结合临床表现等对病情进行分期、分级，为选择合理的治疗方案和手术方案提供依据，提高临床治愈率。
附表
表130例肠系膜动脉栓塞临床分期、分级情况
参考文献
[1]孔祥泉,冯敢生,罗汉超.急诊影像诊断学[M].北京;人民卫生出版社,1998.224.
[2]BoleySJ,BrandtFJ.SammartanoRJ.HistoryofMesentericIschemia:theEvolutionofaDiagnosisandManagement[J].SurgClinNorthAm1997,77(2):2751-288.
[3]梁碧玲,张嵘.急腹症的影像学诊断特点[J].临床外科杂志，2005,13（12）：743-746
[4]李选，欧阳强,萧湘生.介入取栓术治疗急性肠系膜上动脉栓塞临床研究[J].介入放射学杂志.2006.15(4):206-208.