唐宜莘徐延波(通讯作者)黄国显陈海琛雷昕
（厦门市妇幼保健院小儿外科福建厦门361003）
【摘要】目的：探索先天性高位消化道梗阻的规范化的手术治疗方案及围手术期营养支持方案。方法：总结回顾本科室自2008年09月至2013年09月以来5年间收治高位空肠闭锁31例的外科手术治疗经验，肠管吻合方式，术后全肠道外营养及早期肠道营养对肠功能恢复的影响。结果：治愈29例，死亡2例，治愈率93.5%，效果满意，高位空肠闭锁均由同组手术医生进行，手术方式选择适当裁剪后的单纯吻合，吻合口直径在1.0～1.5cm可以避免术后肠狭窄的发生，术中注意探查远端肠管的通畅性，同时留置经胃造瘘穿过吻合口的空肠营养管与鼻胃管的方法可以降低对手术吻合的难度，并实现远道肠道的早期营养，促进肠功能的早期恢复。
【关键词】先天性高位空肠闭锁空肠裁剪吻合经胃造瘘的早期肠道内营养
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）03-0023-02
先天性肠闭锁是一类比较常见的消化道畸形，总体发病率约1/5000[1]，男女发病率较接近，手术治疗是唯一能挽救生命的方法，根据闭锁部位的不同，手术方式的选择有单纯肠切除肠吻合，肠菱形吻合、肠造瘘等，不同手术都强调了对近段扩张肠管的切除范围至少达到20cm，但在高位空肠闭锁（越过Treitz韧带30cm以内）的手术治疗中，由于近段肠管本身长度不足，手术中切除扩张肠管困难、术后肠功能障碍和营养不良的发生率高，治疗周期长，是目前先天性肠闭锁治疗中的难点，本文回顾分析了自2008年09月至2013年09月以来5年间在厦门市妇幼保健院小儿外科经手术治疗的先天性高位空肠闭锁患儿的裁剪及吻合方式、肠道外营养支持及肠道内营养的早期应用的临床资料，以探讨关于本型肠闭锁的规范化治疗措施。
1资料及方法
本组患儿31例，男19例，女12例，其中早产儿18例，年龄自出生后1h至64h，平均16.35±1.43h，多数在出生后24小时就诊（81%），体重1.6kg至3.67kg，平均2.83±0.45kg，其中低出生体重儿（<2500g）10例，手术方式全部采用肠裁剪吻合术，缝合方式为单层黏膜下间断缝合，术后全部采取规范化的全肠道外营养，15例留置通过吻合口的空肠营养管实行早期肠道内营养治疗。
1.1病例分布：按照Martin分级，I型11例，II型9例，IIIa型7例，IIIb型3例,IV型3例，其中有1例IIIa型空肠闭锁合并远端回肠闭锁，1例IIIa型合并肠旋转不良。
1.2临床表现：31例均在出生后出现呕吐表现，一般在出生后几个小时或初次喂奶后即出现呕吐，呕吐出现后呈进行性加重，呕吐量较大，一般为草绿色含有胆汁的浑浊液体，所有的病例都存在胎便排出延迟，给予指检或开塞露灌肠后排出灰白色或淡绿色粘液样便，量少。腹胀程度一般较轻，均位于上腹部，一般没有典型的胃型或蠕动波，听诊肠鸣音微弱，24例在母亲妊娠时有羊水过多病史，其中有21例胎儿期超声检查发现“双气泡征”；28例出生后行腹部摄片可见“双气泡征”，所有病例均存在腹部小肠未见充气，28例还同时行远端碘剂造影提示远端结肠细小幼稚，蠕动较差。
1.3手术及术后处理
1.3.1术前处理：所有病例在诊断后均给予手术治疗，术前留置胃管，持续胃肠减压，补液，纠正水及电解质紊乱和纠正酸中毒，常规补充维生素K1，预防性使用抗生素，配血，手术前留置深静脉导管保持输液通畅，手术前准备时间4-12小时，一般状况及生命征稳定后立即手术治疗。
1.3.2手术处理：手术采取右侧脐上切口，探查肠闭锁位置，观察扩张肠管的直径、长度、蠕动功能、有无腹腔内粘连、炎症或肠壁穿孔。闭锁远端的肠管插入射液器针头注入生理盐水，观察细小肠管的扩张情况，有1例IIIa型闭锁的患儿术中远端注水试验证实还同时合并回肠远端隔膜闭锁，一并行单纯肠切除肠吻合术治疗。手术方式均采取切除闭锁近段肠段呈球形扩张的的远侧部分，保留系膜侧肠管直径约1.0-1.5cm，裁剪系膜对侧肠管边缘至十二指肠悬韧带处切除扩张的闭锁远端肠管45°切开后单层6-0可吸收线粘膜下单层间断端端吻合术，吻合口宽度设计在约1.0-1.5cm；所有病例均常规留置胃管，15例病人同时留置经胃造瘘并穿过经过吻合口的空肠营养管，造瘘口选择胃大弯中部无血管区，使用8-10号柔软的多孔硅胶管穿过造瘘口15-20cm，以造瘘管对肠壁无张力状态的极限长度为限，使用6-0PDS可吸线内层顺时针，距离1.5cm处再逆时针方向的双层反向荷包缝合包埋造瘘管，然后顺造瘘管两侧胃壁浆膜层间断缝合2-4针保证包埋的胃壁长度达到4cm。
1.3.3术后处理：保留胃管10-16天，白蛋白支持治疗4-6天，持续静脉营养时间10天至32天，平均18.83±5.5天，其中15例留置空肠营养管的患儿平均静脉营养时间12.1天，其余16例仅行肠吻合手术患儿的术后平静静脉营养时间19.6天，常规应用肠道抗生素预防感染等对症治疗。
1.4.1结果：治愈39例，死亡2例，肠狭窄1例，胆汁淤积3例，无吻合口瘘，治愈率92.8%，采取单层黏膜下间断吻合效果满意。使用Wilcoxon秩和检验，在P=0.05时，对比分析仅留置胃管及同时留置经胃造瘘患者在体重、就诊时间、裁剪位置、术后并发症的发生率上分布无差异，术后持续静脉营养时间上两者差异存在统计学意义。提示术后早期肠道营养可以有效的促进肠道功能的恢复。
1.4.2死亡病例：1例为II型早产低出生体重患儿，术后因肺发育不良，多脏器功能衰竭死亡。另1例患儿为IIIa型空肠闭锁术中证实同时合并肠旋转不良，一并性行ladd术分离粘连并留置通过吻合口的空肠营养管，术后持续呕吐，喂养不能耐受，术后2周持续出现呕吐等喂养困难，合并进行性加重的上腹胀，经空肠营养管造影提示其已回缩推出吻合口，但吻合口通过尚通畅，空肠上端梗阻，考虑系膜根部肠管粘连靠近导致肠旋转不良复发，再次手术松解粘连，给予静脉营养3周时出现胆汁淤积，停用脂肪乳后长期给予静脉补液及肠内营养剂治疗，随访至术后2个月，因重度脱水、肠功能紊乱、营养不良合并肺部感染死亡。
2讨论
过去，空肠闭锁的存活率约为75%，出现并发症时死亡率明显增加，国外曾根据患儿体重及伴发畸形对患儿进行风险分组，随着产前筛查及新生儿重症监护治疗的进步，本类型患儿均能做到早期诊断（生后72小时内），术后总体存活率为80~90%或更高，早产及低体重已经不是一个很不利的因素[2]，本组研究中，治愈率为93.5%[3]，死亡病例的主要原因为伴发畸形，与文献报道相符。提示术后正确的营养支持治疗在改善治愈率上起到了最重要的作用。
国外文献报道留置经胃造瘘管对最终的治愈率无明显差异，在本组研究中，我们对比留置经胃造瘘的空肠营养管的病例在病例分布、体重、是否早产、治愈率上无差异，术后肠狭窄及胆汁淤积等并发症的发生率因样本量偏少无法进一步明确关系，但是，本组中3例发生胆汁淤积，其中1例死亡，提示规范的营养支持治疗的重点不仅在于维持机体的蛋白质-热量平衡，更应着眼于如何尽可能的缩短肠道的适应时间，在肖现民等[4]的研究中也认为近段小肠闭锁术后长期的肠外营养的应用可能导致远端肠管的刺激减少，进一步延长完全经口喂养的时间，是导致肠道功能恢复缓慢的主要成因。
在本组病例中，我们明确术中留置经胃造瘘的空肠营养管能够有效的缩短静脉营养的时间，理论上应可以减少胆汁淤积发生的概率，这个需要大样本的多中心随机双盲对照试验去进一步证实。同时，另外一个重要的体会就是留置经胃造瘘的空肠营养管穿过吻合口，可以保证吻合口的无张力状态，减少手术吻合的难度，是一条非常重要的治疗经验，推荐应作为该型肠闭锁的常规治疗措施。
在高位空肠闭锁的手术方式上，过去主要使用近段横行切除部分扩张肠管，远端斜行成形吻合口后行空肠斜端吻合、仅裁剪空肠近端的锥形吻合术、椭圆形裁剪近端扩张肠管，楔形裁剪远端肠管的“覆瓦式”吻合术，前两者在实际手术中因近端空肠过短或全程扩张，难以界定近端切除肠管的位置，后者吻合面过大并手术操作方式繁琐，导致术后吻合口漏的风险明显增加，作者的手术方式选择适当裁剪后的单纯吻合，吻合口直径在1.0～1.5cm，术后治愈率满意，证实为一种相对简单有效的手术方式。另外，在肠管吻合前，对远端肠管注入盐水（或空气）以排除潜在的闭锁远端肠管的黏膜隔膜或闭锁。
最后，在死亡的病例中，患儿同时合并肠旋转不良，十二指肠下段粘连成角，导致空肠营养管过十二指肠悬韧带10cm处时置入困难，并在术后早期回退出空肠吻合口，患儿术后同时合并严重的胆汁淤积，肠内和肠外营养均不能有效施行，最终导致患儿死亡。提示在复杂肠道畸形的患者中，需要进一步提高造瘘管的顺应性甚至设计新的手术方式以保证早期肠内营养的进行。
参考文献
[1].阮庆兰，先天性空回肠闭锁及狭窄，中华小儿外科学。郑州：郑州大学出版社，2006.：498-500.
[2].DallaVecchiaL,GrosfeldJL,WestKW,etal:Intestinalatrcsiaandstenosis:A25yearexperiencewith277cases.ArchSurg;133:490-496.
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[4].韩俊毅、郑珊、肖现民，先天性高位小肠闭锁术后肠功能分析研究。临床小儿外科杂志，2002.1.3：161-164。