中国医学科学院整形外科医院
邮编：100043
【摘要】眼部整形是很多求美者的诉求，其中重睑术是最常见的手术类型，然而很多亚洲人由于内眦赘皮的存在，使得其重睑术后眼部形态并不能达到预想的美学效果。目前，人们普遍以双眼明亮、有神，双眼内眦间距适中，虹膜暴露充分，眼裂比例合适为美，而内眦赘皮会使内眦角被部分或全部遮盖，从而使眼裂变短，双眼内眦间距增宽，重睑术后形态不良等。内眦开大术对于解决内眦赘皮引起的功能障碍和美学缺陷至关重要。现结合国内外文献总结内眦开大术的发展和现况作一综述。
【关键词】内眦赘皮矫正术；内眦赘皮；内眦解剖；内眦韧带
TheDevelopmentandPresentSituationofEpicanthoplasty
MengranJu
PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,ThegraduateschoolofPekingUnionMedicalCollege.
【Summary】Theplastyofeyesisthepursuitofmanybeautyseekers,amongwhichthedoubleeyelidsurgeryisthemostcommontypeofsurgery.However,manyAsians,duetotheexistenceofepicanthus,failtoachievethedesiredaestheticeffect.Atpresent,peoplegenerallythinkbeautyisbrighteyes,moderateinnercanthusdistance,sufficientirisleakage,appropriateproportionofpalpebralfissure.Buttheepicanthusskincanmaketheangleoftheinnercanthusbepartiallyorcompletelycovered,thusthepalpebralfissureisshort,thedistancebetweentheinnercanthusiswidened,theshapeafterdoubleeyelidsurgeryisbad.Epicanthoplastyisessentialforthesolutionofthedysfunctionandaestheticdefectscausedbyepicanthus.Inthispaper,thedevelopmentandpresentsituationofepicanthoplastywerereviewedcombiningwithdomesticandoverseasstudies.
【Keywords】epicanthoplasty;epicanthus;innercanthusanatomy;medialcanthalligament(mc1)
作者介绍
姓名：鞠孟然邮箱：jumengran123@163.com研究方向：眼睑区域基础及临床研究
通讯作者：陈文邮箱：chenwencw@163.com
内眦赘皮也为蒙古皱褶，是位于内眦角的呈垂直向或者斜向走形呈半月形的皮肤皱襞，在亚洲地区人群中约50%的存在内眦赘皮，而在单睑人群中甚至有超过70%的有内眦赘皮[1]。由于内眦赘皮的存在可能使得内眦角被部分或全部遮盖，从而使眼裂变短，双眼内眦间距增宽，重睑术后形态不良，甚至还可以响视物，影响生活[2-4]。美学尚无统一标准，内眦的形态、泪阜暴露的程度、内眦间的距离、睑裂的长度、睑裂的宽度、内眦区域术后瘢痕等都是考虑的因素。选择合适的术式需结合术者的眼部整形专业认知及患者的需求。为最大程度的减少术后并发症并取得好的手术效果，术前应平衡利弊，谨慎实施。现就内眦赘皮整形术的解剖学进展和主要术式作一综述。
1内眦赘皮的解剖学发展
内眦赘皮解剖学的观点：MullikenJB[5]等人认为内眦赘皮与内眦处皮肤量有关：1、皮肤过多，鼻梁于内眦间水平向皮肤发育过剩。2、垂直方向皮肤紧致说即内眦赘皮处垂直方向对皮肤较水平方向相对不足。王淑杰等[6]人的研究也表示鼻梁与内眦间水平向皮肤发育过剩的理论更合理。内眦赘皮是水平方向皮肤过多或多余，加之眶隔前眼轮匝肌浅头的位置异常，过度牵引内眦部皮肤。
宋建星等人[7]认为内眦赘皮主要是错位的眼轮匝肌导致的。ChoBC[8]等人认为绝大部分内眦赘皮与眼轮匝肌纤维不正常牵拉有关。Yoon[9]等人认为眼轮匝肌引起内眦不皮肤不正常的张力也是造成内眦赘皮的一大原因。高莎莎[10]等认为内眦赘皮不仅仅是内眦韧带的前支眼轮匝肌错构所致，还有内眦韧带到皮肤的纤维连接明显，内眦赘皮是由内眦韧带至皮肤纤维连接肌眼轮匝肌错构形成。
Lee[11]等人提出内眦韧带浅头过长是内眦赘皮的原因之一。Chung-shenglai[12]等人的研究表明内眦赘皮和内眦韧带过长有关，同时内眦间距过宽也是由于内眦韧带过长引起，从而设计出缩短内眦韧带的手术方式来纠正内眦赘皮以及内眦间距过宽引起的双眼形态不良。而shoubaowang[13]等人研究表明绝大多数存在内眦赘皮的求美者等真实内眦间距是正常的，表面上看起来过宽的内眦间距其实是因为内眦赘皮覆盖了内眦角，因此对绝大多数病例来说无需行内眦韧带的缩短手术。
目前为止对于内眦区域的解剖研究还存在很多盲区，内眦赘皮形成的解剖学原因及局部肌肉组织的功能及动力学研究还不完善，根据目前的关于内眦赘皮区域的研究，整形外科医生一直不断的探索合适的术式，既解决内眦赘皮又达到美学效果。
2术前评估
术前手术医师应首先对内眦赘皮及对称情况进行评估，明确手术适应症。根据Johnson的分型标准将内眦赘皮分为：眉型、上睑型、睑板型和倒向型。冯越骞[14]等根据内眦赘皮的方位和走向将其分为：上睑型、内眦型和下睑型（倒向型）。根据内眦赘皮的严重程度分类的方法：park和duke分类方法，依据是内眦赘皮覆盖泪阜的程度，分为四型，第四型为倒向型。Daehwanpark[15]等人基于内眦间的比例将内眦间距分为：轻型（110%正常内眦间距<测量的实际内眦间距<119%正常内眦间距）中型（120%正常内眦间距<测量的实际内眦间距<129%正常内眦间距）重型（130%正常内眦间距<测量的实际内眦间距）。手术医生必须有充分的内眦整形专业素质，合理评估下内眦赘皮的类型、严重程度、外形美观、功能障碍等，对内眦整形手术在女性心理、生理功能作用有充分认识，并能结合求术者要求，制定合适的个体化手术方案。
3手术方式
目前，临床常用的内眦赘皮整形术方法较多，手术的目的主要是纠正内眦赘皮以及减少瘢痕的形成，其基本术式可分为3种，即皮瓣转位术及皮瓣缝合固定术、内眦韧带缩短固定术、眼轮匝肌松解术及皮下组织松解术，其余多为上述基本术式的改良及联合。手术时应力求保持眼部自然的美学形态、皮肤色泽及局部功能，同时避免过多的手术创伤、隐藏并减少瘢痕组织、防止粘连的形成，使手术操作做到微创、安全、并发症少、术后恢复快，眼部外形达到自然美观。
3.1皮瓣转位术及皮瓣缝合固定术
皮瓣转位术是内眦赘皮整形术最早使用的一种方法，（最早使用的方式）目前也被整形医生广泛使用。基于内眦赘皮是由于内眦处水平皮肤过多相应的垂直皮肤过短这一理论基础，很多类型的皮肤切口类型都有用到此类原理，比如“一字”切开缝合法，“Z”字成形术，“V-Y”成形术，“V-W”成形术、“Mustarde”法等等，基本原理均为在内眦处设计皮瓣切口，作纵向梭形皮肤切除后缝合，以牵拉内眦皮肤向中间移动以消除内眦赘皮加上多种皮瓣转位，从而矫正内眦水平方向的皮肤过剩和垂直方向上的皮肤过短。Daehwanpark[15]研究表明单纯的内眦皮瓣转位缝合对某些内眦赘皮也能起到良好的效果，同时术后瘢痕较小，同时他们绝大多数是给轻度内眦间距的求美者行单纯皮瓣转位缝合。但是越来越多的研究表明单纯行内眦赘皮的皮瓣转位术并不能完全改善内眦赘皮的问题，相反，如果单纯行内眦赘皮皮瓣转位术绝大数情况下不但解决不了内眦赘皮的问题，还有可能带来内眦处术后明显的瘢痕、内眦处瘢痕牵拉、内眦赘皮复发及内眦形态不良、内眦处色素沉着等问题，给求美者及术者都带来更多的困恼。同时近年来内眦区域的皮肤与深部组织相锚定被越来越多的整形外科医生所接纳实施，Shoubaowang[13]等人提出由于内眦区域的皮肤和深部结构缺乏连接，在实施内眦整形时应将内眦区域的皮肤与深部组织进行锚定缝合。
3.2内眦韧带缩短固定术
缩短、固定内眦韧带的方法有很多，其中Chung-shenglai[12]等人提出广泛游离、松解和释放内眦韧带，将内眦韧带前支做折叠缝合。同时Haimingzhang[16]等人提出切除内眦韧带浅头处附着的眶隔前眼轮匝肌，同时切除部分内眦韧带浅头，把内眦韧带浅头断端缝合在一起的手术方式。也有国内学者研究表明内眦韧带缩短术对于内眦赘皮纠正明显，同时能明显改善内眦间距过长，瘢痕较少，但是也会造成内眦角过于锐利，术后造成明显的“狐狸眼”，求美者术后难以接受等问题。当然，Shoubaowang[13]等人研究表明内眦赘皮求美者的内眦韧带长度与无内眦赘皮的长度并无明显差异，内眦韧带缩短并非是必要操作，相比于术后严重的形态不良，不行内眦韧带缩短术也能很好的纠正内眦赘皮，术后达到预想的效果，而对于严重的内眦赘皮绝大多数研究表明适当的内眦韧带缩短术能很好的纠正内眦赘皮及内眦间距过宽。
3.3眼轮匝肌松解术及皮下组织松解术
Shoubaowang[13]等人提出充分的分离甚至去除内眦赘皮下的眼轮匝肌直至充分显露内眦韧带。Chung-shenglai[12]等人提出切除部分内眦韧带浅头的眼轮匝肌。haimingzhang[16]等人提出在内眦韧带上充分松解赘皮下交错的眼轮匝肌纤维束，以消除眼轮匝肌过度牵引内眦部皮肤。当然Jeenam[17]等人也注意到从分松解皮下组织及眼轮匝肌会遗留死腔，在充分松解的基础上，他们提出适当的填充脂肪组织并适当缝合内眦皮下组织以减轻皮肤张力阻止伤口裂开，预防术后瘢痕。
4．经典的内眦赘皮矫正手术方法
4.1“Y—V”成形术
对于内眦赘皮的类型及严重程度基本没有限制，但是较为严重的以及存在内眦间距增宽的病例采用此法术后效果较好[18]。本手术的基本操作是牵拉内眦赘皮向鼻侧，将皮肤拉至泪阜能够充分的显露，根据术前设计将新的内眦点标出，做Y字形的切口，V字形的缝合，患者如果同时存在内眦间距增宽，也可以同时行内眦韧带缩短术。ZhaoYQ[19]等通过将手术切口延续至睫毛根部，从而使得手术瘢痕减轻。
4.2“Z”成形术
是目前为矫正内眦赘皮众多手术方法中最常用者。设计简单，可行性强，多种类型的内眦赘皮均可以采用这种术法。内眦赘皮的所在位置设计为纵轴，沿着纵轴切开皮肤，在切口上、下两端分别做一切口，两切口与弧形皮肤切口夹角为45度~60度。且互相平行，方向相反，即为Z字形的皮瓣。将皮肤、皮下结蹄组织与内眦韧带的粘连处进行充分的分离以及松解，将Z字形的两个皮瓣调换位置，将多余的皮瓣修整后缝合，两个皮瓣换位后，内眦处的皮肤张力重新得到了分布。Z成形术中，两个皮瓣的大小、长度、角度可以根据内眦赘皮的类型、严重程度灵活设计，根据Z瓣设计的不同和Z瓣的数量可以分为双Z字或多Z字成形术。术者在临床工作中，设计的对称或不对称的Z成形术，应用于矫正内眦赘皮或结合重睑矫正术，临床效果满意[20-25]。
4.3“Mustarde”法
目前的研究多用此法来治疗小睑裂综合征合并上睑下垂、内眦间距增宽的情况。具体方法是在内眦部做四个皮瓣，将皮肤以及皮下结蹄组织与深层组织充分分离，将皮瓣换位后缝合。虽然此法效果良好，复发率较低，但是手术操作复杂，损伤的范围及程度较大，术后瘢痕较重，部分病例效果不佳，患者满意度并不高。因此一般多数内眦赘皮类型并不适用。
4.4倒L形切除术
手术原理相对简单，操作亦不复杂。具体方法为行倒L形切开内眦赘皮。顺着切口延长下睑缘切口，将皮肤以及皮下结蹄组织与深层组织充分分离，如果发现眼轮匝肌存在错位生长，则予以切除，最后行倒L形切除皮肤，适当显露泪阜，新的内眦角形成。
5小结
内呲赘皮最有效的方法仍然是手术，但是手术组织的损伤、皮瓣错位缝合的张力、术后的瘢痕、赘皮的复发任然困扰着整形外科医生，因此需要对内呲赘皮形成的理论更深入的探索，期望设计出更合乎生理解剖，损伤更小，术后瘢痕更轻的手术方法[26]。在临床工作中应根据内眦赘皮的局部解剖成因、内眦赘皮的类型、内眦赘皮的严重程度，内眦间距的严重程度以及求美者的需求等综合因素的前提下，应选择尽可能减小术后的瘢痕并能取得较好的手术方式，减轻切口的张力，从而减轻术后的瘢痕，以达到预期的效果。
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