尤旭华（沈阳市胸科医院110044）
【摘要】目的探讨经支气管镜下介入治疗支气管结核的临床疗效。方法对200例确诊支气管结核的患者在全身标准抗结核治疗及局部雾化治疗的同时，联合应用经支气管镜介入治疗，根据病变情况选择冲洗、钳夹清除坏死物、微波治疗及球囊扩张治疗，后在局部管腔内注入抗结核药物异烟肼+阿米卡星。结果200例患者支气管结核病变部位治疗效果显著者188例，发生气道阻塞性改变者7例、发生气管及肺部病变加重者各5例。结论经支气管镜采取不同方法介入治疗支气管结核的疗效确切，明显提高了支气管结核的治愈率。
【关键词】支气管结核支气管镜介入治疗疗效
【中图分类号】R52【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0140-02
支气管结核（endobrondwaltuberculosis,EBTB）是指发生在气管、支气管粘膜、粘膜下层和外层（软骨和纤维组织）的结核病[1]，是肺结核的一种特殊类型，临床上并不少见。是肺结核的重要并发症，支气管结核大多数痰抗酸染色阳性，传染性强，组织破坏严重，由于支气管局部的肉芽组织增生，溃疡，干酪性坏死，管腔狭窄等改变，单纯全身化疗很难将其治愈，支气管病变进一步损害导致气管支气管的狭窄、阻塞，从而降低患者的肺功能，严重影响患者的生活质量。由于BETB症状，影像学等缺乏特异性，导致临床往往被误诊、漏诊，单纯全身抗结核治疗及局部雾化吸入治疗效果不理想，容易遗留肺不张等后遗症，严重影响肺功能，临床常见由于支气管结核而引发咯血病例[2]。因此找到一种有效的治疗方法改善患者愈后尤为重要。笔者总结了2010年5月至2013年5月经支气管镜检查临床确诊的初治EBTB患者200例，经支气管镜介入治疗临床疗效分析如下。
一、临床资料
（一）一般治疗
收集了我院2010年5月至2013年5月共200例临床确诊的EBTB患者，全部患者经支气管镜检查后组织活检确诊和（或）刷检涂片找到抗酸杆菌确诊为EBTB，确诊后需进行气管镜介入治疗的。200中例中，年龄16～65岁，平均年龄25岁，200例患者在应用抗结核治疗方案之前检查血常规、血型、凝血系列、肝肾功能正常的情况下行标准的抗结核治疗方案全身抗结核治疗，同时行局部雾化治疗及气管镜介入治疗。
（二）临床症状，胸部影像及支气管镜下表现
175例患者均有不同程度的刺激性干咳，发热，气短，声嘶等症状，肺部可闻及鼾鸣音，胸部CT表现：均有明显支气管狭窄或阻塞，伴有肺叶不张，肺部无结核活动性病变，支气管镜下表现：粘膜充血水肿及糜烂，表面被覆干酪样坏死物质、管腔狭窄。
2104例患者均有不同程度的低热、咳嗽、咳痰症状，胸部CT表现：均有不同程度支气管狭窄，肺部浸润病灶或实变阴影，其中肺部可见空洞病变15例。支气管镜下表现：肉芽组织增生呈息肉状、结节状，并向管腔内突出，表面附干酪样坏死物质，伴明显管腔狭窄。
311例主要症状为剧烈咳嗽、高热、明显呼吸困难，肺部闻及明显干鸣音，镜下管壁粘膜光滑、坚韧，管腔呈瘢痕狭窄，白色粘稠或脓性分泌物阻塞管腔。
410例仅有轻咳，胸部CT提示：左侧可见肺门淋巴结肿大，伴有肺内阻塞性炎症，镜下均为左肺下叶B6支气管肉芽阻塞，表面可见少量白色干酪物，考虑有淋巴结结核穿透支气管壁所致。
（三）气管镜介入治疗
按常规进行支气管镜检查的适应症及禁忌症筛选并做好术前准备，应用Olympusg可弯曲支气管镜进入后先将病变部位分泌物或稀薄坏死物采用持续负压吸引干净防止病灶播散，然后对粘膜糜烂，被覆干酪样坏死物质的气道狭窄病变采取反复钳夹，清除干酪样坏死物织，对肉芽组织增生阻塞官腔的病变，采用微波治疗，反复数次，官腔扩大；对瘢痕狭窄的气道实施球囊扩张术，然后生理盐水反复冲洗，所有患者治疗完毕后向病灶气管内注入异烟肼0.4克+阿米卡星0.4g。病变严重程度决定支气管镜下治疗次数，最少4次，最多12次，每次历时30—90min，每隔7天1次。
二、结果
（一）治疗效果
治疗3个月后观察疗效：150例患者显效，肺不张阴影或浸润阴影消失，抗酸杆菌涂片镜检连续3次阴性，支气管镜下见支气管粘膜充血，水肿基本消失，糜烂溃疡，干酪样坏死物肉芽组织消失，官腔通畅，临床症状基本消失。42例患者有效，肺不张改善，镜下抗酸杆菌涂片连续3次阴性；支气管镜下见粘膜充血，水肿明显减轻，溃疡、坏死物及肉芽组织缩小至治疗前的1/2，官腔有轻度狭窄，患者症状较前改善，有8例患者治疗后无明显改善，5例为严重瘢痕狭窄型，3例为结核性支气管淋巴瘘，淋巴结破溃至支气管腔形成瘘管，可不断溢出干酪样物质；引起支气管播散，镜下所见气道病变无明显改善，肺部阻塞性炎症逐渐加重。
（二）不良反应
200例患者均未出现气道穿孔，大出血等不良反应。72例患者在治疗过程中有少量出血，经局部支气管腔内应用血凝酶止血处理后，出血停止。13例患者出现发热、声嘶、咽喉肿痛等不适症状，均于2天后自行缓解。
三、讨论
EBTB患者在全身抗结核及局部雾化治疗的基础上进行支气管镜介入治疗。吸引，钳夹清除支气管腔内的分泌物及干酪样坏死组织，微波治疗可清除钳夹困难的干酪样坏死组织及肉芽增殖病灶，使闭塞，狭窄的支气管腔再通，改善通气功能，同时使病灶中的Mtb变性坏死，加快痰菌转阴。球囊扩张术可使瘢痕狭窄的管腔内径增大通畅。
8例无效病例讨论：1）球囊扩张可迅速缓解阻塞症状，对于发生再狭窄及严重瘢痕狭窄病例，球囊扩张后效果不佳的病例仍需考虑采用植入支架等治疗；2）对于结核性支气管淋巴瘘采用瘘口周围粘膜下多点针刺注射药物的方法，收到了良好效果。
支气管镜下介入治疗EBTB疗效确切，能有效解除气道梗阻，减少肺不张发生率，提高EBTB治愈率，且不良反应发生率低，因此，EBTB患者应用抗结核药物全身化疗及局部雾化治疗的同时应尽早行支气管镜下介入治疗。此项技术值得推广。
参考文献:
[1]何朝文，李党育，刘立义，等.援支气管结核临床分析援临床误诊误治，2011.24:55-57.
[2]中华医学会结核分会援肺结核诊断和治疗指南.援中华结核和呼吸杂2001.24：70-74.
[3]张广宇.支气管结核介入诊治的认识和思考，医学与哲学[1].临床决策论坛版2008.111297.
[4]陶红艳，等.支气管镜下介入治疗支气管结核气道阻塞8例临床疗效分析.中国防痨杂志，2012.34（1）：29-31.