齐齐哈尔市第一医院黑龙江齐齐哈尔161005
【摘要】氯吡格雷能够降低冠心病患者再次发生心肌梗死的风险，故广泛用于急性冠脉综合征和经皮冠脉介入术后的患者。氯吡格雷与质子泵抑制剂合用以减少氯吡格雷的胃肠道不良反应。[1]但是氯吡格雷与质子泵抑制剂都需要经肝脏细胞色素P450酶的同功酶CYP2C19代谢，而不同的质子泵抑制剂对CYP2C19的抑制强度不同，所以选择合适的质子泵抑制剂显得尤为重要。
【关键词】氯吡格雷；质子泵抑制剂；奥美拉唑；肝脏细胞色素P450酶
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）15-141-01
1、病史简介
患者，女，67岁，主诉：阵发性胸闷，气短，心前区疼痛3个月，加重10余天。现病史：患者于3个月前，无明显诱因突然出现胸闷、气短、心前区疼痛，无放散。伴冷汗，无头晕、头痛、腹胀、浮肿，发作与活动无关。近10天上述症状加重，发作频繁，上3楼即出现胸痛，静息可诱发胸痛，持续时间延长，最长达30分钟。上述症状无好转，无咳嗽、咯痰，为系统诊治，门诊以“冠心病、心绞痛”收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，食欲不佳，睡眠良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往史：高血压病史30年，最高可达190/110mmHg，2014年12月因“心绞痛”，于本院行经皮冠状动脉介入治疗，现规律口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片。患者10日前因胃部不适口服奥美拉唑肠溶胶囊。查体：血压160/100mmHg；心电图：窦性心律，频发室早，ST-T波改变。医师根据患者的病情和辅助检查临床确定诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、心绞痛；3、冠脉支架植入术后；4、高血压病3级极高危。
2、临床药师分析
氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。氯吡格雷为无活性的前药，需经CYP450介导转化为有活性的代谢产物后才会产生抗血小板作用，在CYP450同功酶中，CYP2C19是氯吡格雷此生物转化的主要代谢酶。临床应用氯吡格雷常引起胃灼热等消化系不适症状或增加消化系出血风险。[2]
奥美拉唑为质子泵抑制剂，主要在肝脏中经细胞色素P450酶系完全代谢。其中主要依赖特异的同功型CYP2C19，该酶的遗传表达具有多态性，奥美拉唑经CYP2C19催化生成羟基奥美拉唑，这是血浆中的主要代谢产物。
从药物代谢角度分析，氯吡格雷和奥美拉唑均通过CYP2C19代谢，故合用时可能会因共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生药物相互作用，其程度和结果取决于每种药物与CYP2C19亲和力的相对大小，其中高亲和力药物将与CYP2C19结合并抑制低亲和力药物的生物转化。不同质子泵抑制剂对氯吡格雷的药动学影响研究显示不同质子泵抑制剂对CYP2C19的抑制强度为：兰索拉唑>奥美拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑，[3]由此可见奥美拉唑对CYP2C19有较强的抑制作用，导致氯吡格雷代谢成有效活性产物的过程收到阻碍，由此降低氯吡格雷的抗血小板作用，从而增加心血管不良事件的发生风险。根据已有的基础和临床研究数据，泮托拉唑对CYP2C19同功酶的抑制作用在质子泵抑制剂中最弱。因此，对服用氯吡格雷时需合用质子泵抑制剂患者，建议选用泮托拉唑。有关研究显示，常规剂量（40mg/d）和加倍剂量（80mg/d）的泮托拉唑均不会与氯吡格雷发生有临床意义的相互作用。[4][5]
3、小结
对老年合并基础疾病的患者，关注患者的既往用药史显得尤为重要，临床药师通过询问患者的既往用药史发现药物相互作用，帮助医师更合理的选择药品。
因氯吡格雷和奥美拉唑均通过CYP2C19代谢，为了避免发生药源性不良事件的发生，应避免二者的联合应用；但如果患者发生胃肠道出血的风险较高，如：有无消化道出血史，是否合并幽门螺杆菌感染，是否在合用非甾体类抗炎药、类固醇类药物或其他抗血小板药物等，如风险较高者建议服用氯吡格雷时合用泮托拉唑。
参考文献
[1]BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.ACCF/ACG/AHA2008expertconsensusdocumentonreducingthegastrointestinalrisksofantiplatelettherapyandNSAIDuse:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationTaskForceonClinicalExpertConsensusDocuments[J].Circulation,2008,52(18):1502-1517.
[2]孙沂,樊宏伟,张振玉.氯吡格雷对胃肠道的损害及其防治.世界华人消化杂志,2009;17:1849-1854.
[3]BlumeH,DonathF,WarnkeA,SchugBS.Pharmacokineticdruginteractionprofilesofprotonpumpinhibitors.DrugSaf2006;29:769-784.
[4]蒋蔚茹,钟良.氯吡格雷与质子泵抑制剂的相互作用.上海医药,2013,34(21):16-19.
[5]邝洁云,谭洁,邹建军.氯吡格雷与质子泵抑制剂联用治疗冠心病安全性的系统评价.中国循证医学杂志,2011,11(3):283-291.