浙江大学医学院附属第二医院浙江杭州310009
摘要：回顾一例胸椎骨折伴截瘫合并慢性支气管炎急性发作患者行气管切开机械通气并发气管食管瘘的护理与原因分析。护理重点是严密观察病情变化、监测气囊压力、尽早给予全身的营养支持、保持胃肠减压的通畅、防止误吸返流、控制感染、积极治疗慢性支气管炎、给予心理干预治疗。原因分析认为气囊压力过大、更换气切套管操作不当、机械通气时间长、慢性支气管炎急性发作引起气道内压力变化、气管切开反复感染、胃管放置及全身营养状况差等有关。
关键词：慢性支气管炎；气管切开；机械通气；气管食管瘘；护理
气管食管瘘可为先天性或后天性，并可分为气管－食管瘘和支气管－食管瘘，后天性气管－食管瘘可由气管导管气囊压迫气管、气管切开、钝性损伤和异物引起[1]。气管食管瘘可以是抢救重症病人进行气管插管和/或气管切开，以及呼吸机辅助呼吸过程中出现的严重伴发疾病。气管食管瘘一旦发生又可引起吸入性肺炎同时又妨碍机械通气，两者均可危及病人生命。在这种情况下，气管食管瘘的护理及预防就变的尤为重要。本例患者因胸椎骨折伴截瘫合并慢性支气管炎急性发作，行气管切开机械通气时间未满二十天出现气管食管瘘，因外科手术风险大，故采用了保守治疗。现将护理体会介绍如下。
1.病例介绍
患者，男，55岁，14天前从树上摔下致胸椎骨折，双下肢感觉消失、活动障碍，予支持对症治疗，后行气管切开、机械通气转至我院治疗。患者胸廓对称，桶状胸，右上肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，剑突以下感觉消失，双下肢肌力0级。入院时，患者予气切套管接呼吸机机械通气治疗。因患者入院前气切套管注气阀已破裂，只能通过注气管将气体打入气囊，然后用血管钳夹闭注气管，防止漏气但无法监测气囊压力。患者诉有腹胀，叩诊鼓音，予大黄粉口服，肥皂水灌肠，后腹胀较前缓解。入院第二天，五官科予更换气切内套管后，患者十分钟左右出现胸闷、腹胀明显、叩诊鼓音，呼吸机持续低压低潮气量报警，SPO2维持在90-93%，予紧急行胃肠减压引出大量气体。在镇静镇痛呼吸机辅助通气下行纤维支气管镜检查，证实气切套管在气管内，生命体征平稳。予肥皂水灌肠后，患者示意较前好转，予脱机改气切口面罩吸氧。后患者口服美蓝针2毫升（稀释至20毫升）后，在镇静镇痛下，经气管切开口进入纤支镜，可见美蓝液体，距气管中段（距声门约4厘米）处可见直径约0.5cm瘘口，气管食管瘘诊断明确。因气道内修补手术风险大，故保守治疗。抽瘪气囊，继续经气切口面罩吸氧，空肠营养管内营养。患者腹胀较前明显减轻，腹平软，无胸闷不适，后转骨科病房治疗，病情好转后出院。
2护理
2.1严密监测生命体征
2.1.1观察患者神志、心率、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温等情况，发现异常及时告知医生。观察呼吸机的工作情况，注意潮气量和气道压的变化。该患者当时生命体征平稳，T37.70C。
2.1.2观察患者肺部体征，听诊呼吸音，观察痰液的颜色、性质。该患者的痰液为白色稀薄痰，量少。听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。
2.1.3观察评估患者腹部体征，有无胃肠胀气，听诊肠鸣音。该患者腹胀明显，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。予肥皂水灌肠，胃肠减压后腹胀缓解。
2.2气道管理
2.2.1避免气管套管过度移动，防止机械性损伤[2]。选择合适的气切套管型号，使用扁白带固定好气管套管的位置，松紧适宜，以能伸入一横指为宜。将呼吸机管道固定在床栏上，避免过度移位和牵拉损伤气管内膜。在给患者气切套管处更换敷料、更换床单和翻身时应注意扶住呼吸机管道，避免头颈部过度活动以及套管过度牵拉，以免损伤内膜，导致局部充血、水肿、坏死。
2.2.2监测气囊压力，避免气管内膜局部受压。按要求Q6h监测气囊压力，如出现漏气等情况，应随时监测，注气量以不漏气、呼吸机能正常工作为宜。如出现气道漏气通气量不足时，先抽空气囊，调整好导管的位置，再重新充气，切忌在原来的基础上增加气囊容量[3]。
2.2.3保持气道湿化、通畅。在使用机械通气时给予气道适当的温化和湿化，予人工鼻的使用，三天更换一次人工鼻，避免呼吸道干燥、痰液粘稠而造成气道损伤、阻塞。保持室温在23-240C，湿度50%-60%。该患者后改为气切口面罩吸氧，根据该患者痰液的粘稠度，灭菌注射用水以2-3毫升/小时的速度泵入以湿化气道。
2.2.4控制呼吸道感染。患者出现慢性支气管炎急性发作，给予对症治疗，控制感染。因患者胸椎骨折伴截瘫，可给予头高足低位；接触病人前做好手卫生；吸痰时严格无菌操作；呼吸机管道冷凝水定时倾倒，防止回流到气道内；Q8h做好口腔护理。
2.3营养支持
2.3.1依靠鼻饲进行肠内营养，留置鼻肠管，确认鼻肠管的位置在小肠，避免反流。
2.3.2鼻饲时抬高床头30-450，鼻饲后1h内避免叩背、翻身，要半卧位休息，避免流质食物反流引起呛咳、误吸。
2.3.3保持胃管通畅，防止误吸。定时挤压胃管，同时密切关注胃管引流液的颜色、量、性状及有无大量气体。
2.4基础护理
2.4.1指导患者有效咳嗽，深呼吸，Q2H翻身扣背，促进痰液的排除，指导肢体主动、被动运动。
2.4.2保护性隔离，病室环境消毒卫生，空气消毒处理，限制探视对预防肺感染和促进愈合有至关重要的作用。
2.5心理护理
2.5.1患者神志清，截瘫，长时间卧床，疾病恢复时间比较长，护理需加强对患者的心理支持，满足其生活需求，帮助其掌握正确的应对和自我护理方法。
2.5.2应做好患者家属的宣教的工作，协助医护人员，使患者保持良好心态，积极参与配合治疗。
3原因分析
有文献报道气管切开和机械通气的过程中，发现气管食管瘘最早12d，最长39d，平均27d[4]。因此对于护理来说，1个月以上的气管切开患者都应警惕气管食管瘘的发生。而本例在不到20天的情况下就发生了气管食管瘘，分析本病例发生气管食管瘘的原因如下。
3.1.1气囊压力过大由于气囊长时间压迫气管黏膜引起局部缺血、水肿，或长时间使用同一气管插管导致气囊老化、失去弹性，气囊的充气量及压力不断增加，气管黏膜局部损伤、溃破致TEF的发生[5-6]。该患者因气切套管注气阀破裂，通过注气管接5毫升注射器来注气，无法判断气囊压力，容易注气过度，造成气囊长时间压迫气管黏膜，导致局部充血、水肿、坏死、糜烂。
3.1.2机械通气时间长患者由于胸椎骨折伴截瘫，同时又因慢性支气管炎急性发作，肺功能差，肺部感染，导致病人需要长时间的机械通气，无法拔除气切套管。
3.1.3更换气切套管操作不当患者因气切套管注气阀破裂，需要更换气切套管，在操作过程中可能存在操作不当，导致气管后壁与食管前壁损伤。
3.1.4气切套管型号不对未能选择合适的气切套管，导致气切套管与患者气道顺应性差。气切套管在病人咳嗽或是活动时与气道黏膜反复摩擦，引起黏膜水肿破损。
3.1.5全身营养状况差患者气管切开前期在当地医院未给予肠内营养，只通过患者进食流质及通过静脉输注营养液，全身营养状况差，存在贫血和低蛋白血症。
4小结
对于气管食管瘘重在预防，在临床工作中一定要严格按各项护理操作来完成。定期监测气囊压力，按个体情况给予适宜的气囊注气量；进行胃肠道功能的监测，根据患者的营养情况给予营养支持，指导合理的膳食调理；监测肺部体征，注意有无反流及感染症状，积极治疗原发病。气管食管瘘的患者，可因病情反复并伴有肺部的感染，全身的营养情况差，治疗时间会比较长久，给患者和家庭增加负担，因此需做好心理护理。
参考文献：
[1]郝小红.16例气管插管并发气管食管瘘的临床护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（18）：2535‐2536.
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[3]赵秀霞.气管切开并发气管食管瘘的原因分析及预防护理［J］.中国美容医学，2012，21（8）：315-316.
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[6]马艳华，刘影新.呼吸重症监护室人工气道气囊压力监测及护理[J].浙江临床医学，2012，14（9）：1165-1166.