醴陵市妇幼保健院湖南醴陵412200
【摘要】目的探讨疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择。方法选取我院2013年6月-2016年6月收治的200例瘢痕子宫再次妊娠产妇，均符合阴道试产分娩条件，根据选取不同分娩方式，将其分为择期剖宫产组、阴道试产组，按照阴道试产组产妇是否成功，分为试产成功组和试产失败组，分析比较产妇的分娩情况及妊娠结局。结果阴道试产组产妇阴道分娩成功率为80.0%，另外17例阴道分娩失败者改行剖宫产分娩；试产成功组产后出血量、住院时间明显少于试产失败组和择期剖宫产组产妇，分别比较差异显著（P<0.01）；试产失败组与择期行剖宫产组产妇的产后出血量、住院时间均基本相当，分别比较不具显著性差异（P>0.05）；三组新生儿Apgar评分比较均无统计学意义（P>0.05）；阴道试产组产后并发症发生率2.4%，明显低于择期剖宫产组的15.7%，组间比较有显著性差异（P<0.01）。结论疤痕子宫再次妊娠并非剖宫产的必然适应症，应在严格掌握其适应症条件下首先考虑阴道试产分娩。
【关键词】疤痕子宫；再次妊娠分娩；分娩方式
[Abstract]objectivetostudytheuterinescarpregnancychildbirthwaychoiceagain.MethodsselectourJune2013-June2016treated200casesofscaruteruspregnancyagain，areeligibleforvaginaltrialproductiondelivery，accordingtoselectdifferentdeliveryway，itcanbepidedintoelectivecesareandeliverygroup，thevaginaltrialproductiongroup，accordingtothesuccessofmaternalvaginaltrialproductiongroup，pidedintotrial-producegroupsuccessandfailure，theanalysisandcomparisonofmaternalchildbirthandpregnancyoutcome.Resultsvaginaltrialproductiongroupmaternalvaginaldeliverysuccessratewas80.0%，theother17casesofvaginaldeliveryfailurereroutedtocesareansectiondelivery；Trial-producepostpartumbloodloss，hospitalstaysuccessfulgroupwasobviouslylessthan2failuregroupandwomenundergoingelectivecesareandeliverygroup，weremoresignificantdifference（P<0.01）；Trial-producefailurewithelectivecesareandeliverygroupofmaternalpostpartumbloodloss，lengthofhospitalstaywerebasicquite，respectivelyisnotsignificantdifference（P>0.05）；ThreegroupsofneonatalApgarscoreisnostatisticalsignificance（P>0.05）；Vaginaltrialproductionpostpartumcomplicationswas2.4%，significantlylowerthanthe15.7%ofelectivecesareansectiongroup，comparedbetweengroupshadsignificantdifference（P<0.01）.Conclusionuterinescarpregnancyagain，notindicationsofcesareansection，shouldbestrictlygrasptheindicationsfirstconsidervaginaltrialproductionundertheconditionofdelivery.
[Keywords]scaruterus；Onceagainthepregnancychildbirth；Deliveryway
近年来，剖宫产技术不断成熟，剖宫产率的上升导致疤痕子宫逐渐增多。目前，临床上对疤痕子宫再次妊娠应如何选择分娩方式尚未达成共识[1]。本文选取我院近年收治的疤痕子宫再次妊娠患者，分析了不同分娩方式患者的分娩情况及妊娠结局，旨在为临床实践提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例为我院2013年6月-2016年6月收治的200例瘢痕子宫再次妊娠产妇，入组标准[2]：?均为单胎头位，产前检查孕妇机体状况无异常；?符合阴道试产分娩条件，疤痕子宫均为剖宫产导致，仅有1次剖宫产史；?前次剖宫产术后未发生严重感染或产后出血；④疤痕位置的子宫厚度在2-4mm之间，且无过度变薄区域；排除标准：有呼吸系统疾病和心、肝、肾等病变者。其中选择阴道试产分娩方式者85例，作为阴道试产组，年龄24-35岁，平均（25.3±2.4）岁，孕周36-42周，平均（38.1±1.6）周，距前次分娩时间2-9年，平均（3.6±3.3）年；选择择期剖宫产者115例，作为择期剖宫产组，年龄23-37岁，平均（25.1±2.7）岁，孕周35-41周，平均（37.9±1.7）周，距前次分娩时间2-7年，平均（3.2±3.1）年；分娩方式的选择均充分评估产妇机体条件基础上，尊重产妇及家属意愿自行决定。两组产妇年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可比性良好。
1.2方法
1.2.1严格掌握阴道试产指征前次剖宫产手术切口在子宫下段，且距离本次分娩不少于2年；术前进行严格超声检查，确定产妇子宫下段延续性良好，无缺陷；试产中胎先露已入盆，产程进展无畅通，全程给予完备的医疗监护。
1.2.2分娩方式（1）阴道试产组产妇分娩全过程给予持续胎心监护，时刻提高警惕并密切关注产妇机体状况和产程进展，密切监测宫缩情况、胎心变化等指标，一旦出现相关指征需立即转行剖宫产抢救，如先兆子宫破裂、胎儿窘迫等情况出现应即刻转行手术抢救，可适度放宽手术指征，确保母婴安全。整个产程中，第一产程应人工破膜，并尽量缩短第二产程时间，可适当放宽会因侧切或阴道助产指征[3]。（2）择期剖宫产组产妇给予常规剖宫产手术分娩。
1.3观察指标分析产妇的分娩结局，并记录产妇产后出血量、住院时间、新生儿Apgar评分情况及并发症发生情况。
1.4统计学方法本研究数据采用SPSS20.0软件处理分析，计量资料用（）表示，组间进行t检验；计数资料用%表示，组间比较采用x2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1阴道试产组产妇分娩结局85例阴道试产组产妇阴道分娩成功68例（80.0%），另外17例阴道分娩失败者改行剖宫产分娩，转行剖宫产原因：宫缩乏力7例、胎儿窘迫4例、先兆子宫破裂4例、胎头下降导致分娩受阻2例.
2.2产妇分娩情况试产成功组产后出血量、住院时间明显少于试产失败组和择期剖宫产组产妇，分别比较差异显著（P<0.01）；试产失败组与择期剖宫产组产妇的产后出血量、住院时间均基本相当，分别比较不具显著性差异（P>0.05）；三组新生儿Apgar评分比较均无统计学意义（P>0.05），见表1。
注：*，表示与试产失败组及择期剖宫产组比较，P<0.01；#，表示与择期剖宫产组比较，P>0.05；@，表示与试产失败组及择期剖宫产组比较，P＞0.05。
2.3并发症阴道试产组产后（包括阴道分娩和转行剖宫产者）发生新生儿窒息2例，并发症发生率为2.4%（2/85），择期剖宫产组产后发生新生儿窒息7例，感染6例，尿潴留4例，产后大出血1例，并发症发生率为15.7%（18/115），两组间比较有显著性差异（x2=9.506，P<0.01）。
3讨论
3.1分娩方式的认识及选择
剖宫产手术损伤造成剖宫产术后子宫疤痕，而疤痕子宫再次妊娠后，分娩方式的选择显得极为重要。有研究资料认为，疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩存在巨大风险。研究者指出，子宫疤痕区域薄弱，再次妊娠后易发生子宫破裂和大出血，大大提高阴道分娩风险[4]；也有研究者认为，剖宫产手术常常在术后发生子宫与腹腔粘连，导致再次剖宫产难度加大，而且再次行剖宫产能严重损害其生殖系统，术后并发症的发生率较高。因此，越来越多的医学研究者开始对疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩展开研究。
3.2阴道试产的探索
研究资料显示，导致医生和孕产妇及家属倾向选择剖宫产的最主要原因是，他们一致认为剖宫产手术史易导致再次妊娠子宫破裂。而有研究者认为，无论采取何种分娩方式，疤痕子宫再次妊娠均具有较高的分娩风险[5]。此外，大量研究资料显示，存在以下任何征象则提示有子宫破裂的可能：异常胎心监护；产程进展消失；急性发作性瘢痕压痛；产妇心动过速、低血压、晕厥或休克；血尿；严重的腹痛，特别是在宫缩间歇持续存在者；阴道异常流血；腹部轮廓改变；原位置不能监测胎心；正常宫缩消失等。由此可见，疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择不能一概而论，其关键在于严格掌握阴道试产适应症。冯骥等[6]研究报道，在对疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的管理进行严格规范的情况下，该分娩方式所带来的母儿并发症发生率明显减低。同时，需要注意的是，疤痕子宫产妇进行阴道试产时，不但要有经验丰富的产科医生或助产士看护，而且要全程密切监测产妇各项生命指标，并合理放宽剖宫产指征，一旦出现先兆子宫破裂或胎儿窘迫等情况，应及时改行手术。
综上，疤痕子宫再次妊娠并非剖宫产的必然适应症，应在严格掌握其适应症条件下首先考虑阴道试产分娩。
参考文献：
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