王俊华（辽宁省抚顺市矿总院麻醉科113008）
【摘要】目的研究喉罩全身麻醉复合臂丛神经阻滞在骨科上肢手术中的应用效果。方法选择骨科上肢手术60例：肱骨骨折22例，肘关节手术23例，尺桡骨双折15例。，随机构分为喉罩全麻复合臂丛神经阻滞(I组)和气管内插管全身麻醉(Ⅱ组)，每组各40例。比较两组在各时间点的平均动脉压(MAP)，心率(HR)的变化和术后并发症的发生情况。结果喉罩全麻复合臂丛神经阻滞(I组)在诱导、喉罩置入或插管时、复苏期、拔除喉罩或导管时的HR、MAP波动幅度明显低于气管内插管全身麻醉(Ⅱ组)(P<0.05)。I组苏醒期躁动、多痰、声音嘶哑、咽痛的发生率明显低于Ⅱ组(P<0.01)。结论喉罩全麻复合臂丛神经阻滞在骨科上肢手术中的应用优于气管内插管全身麻醉。
【关键词】喉罩气管插管骨科上肢手术全麻
传统上骨科上肢手术多采用臂丛神经阻滞，但是其操作虽然简便，麻醉效果往往不尽如意。随着患者对麻醉质量的要求，气管内插管全麻已较为普遍。而气管内插管导致的血压升高、心率增快等心血管反应给患者带来了一定的麻醉风险。喉罩作为一种新型的通气装置，在全麻状态下插入口腔对气管无刺激，既能弥补臂丛神经阻滞的镇痛不全又能防止气管内麻醉带来的心血管副反应，本文研究的目的是探讨喉罩全凭静脉麻醉复合臂丛神经阻滞在骨科上肢手术中的应用效果。
1资料与方法
1.1一般资料选择ASAI～Ⅱ级骨科上肢手术患者60例：肱骨骨折22例，肘关节手术23例，尺桡骨双折15例。按随机分为喉罩全麻复合臂丛神经阻滞(I组，n=30)和气管内插管全身麻醉(Ⅱ组,n=30),术前血尿常规、肝肾功能、胸透、心电图无明显异常。
1.2麻醉方法前禁食8-12h，禁饮4～6h。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定10mg。入室后常规监测血压、脉搏、血氧饱和度和心电图，开放静脉通路，I组选择术侧锁骨中点上方2～3cm，前、中斜角肌肌间沟内为进针点以0.25%盐酸罗哌卡因l0ml行术侧臂丛神经阻滞，
I组诱导以咪唑安定0.04mg/kg，芬太尼0.004mg／kg，丙泊酚1.5～2.0mg／kg，患者安睡后置入喉罩，Ⅱ组诱导以咪唑安定0.04mg/kg，芬太尼0.004mg／kg，丙泊酚1.5～2.0mg／kg及罗库溴铵0.6mg/kg后行气管内插管，麻醉诱导后两组都连接麻醉机行机械通气，通气参数设置：潮气量10ml／kg，I：E=1：2，RR为12次／min，维持PetC02在35—45mmHg，术中麻醉维持：I组徽泵输注丙泊酚4～6mg／(kg?h)，瑞芬太尼0.2～0.3微克／(kg?min)，辅助吸入七氟醚0.8MAC。Ⅱ组微泵输注丙泊酚5～8mg／(kg?h)，瑞芬太尼0.3—0.4微克／(kg?min)，辅助吸入七氟醚0.8MAC，间断追加顺苯阿曲库胺，手术结束前10min停止输注丙泊酚、瑞芬太尼，缝皮前停止吸入七氟醚。术毕，待患者清醒、保护性反射恢复，吸痰后拔除SLIPA喉罩或气管导管。
1.3观察指标监测并记录麻醉诱导、喉罩置入或插管时、插管(置喉罩)后2min、复苏期、拔除喉罩或导管时各个时点HR、MAP的变化，观察记录插管或置入喉罩时、拔除其前后及术中是否出现呛咳、躁动、返流、呕吐、误吸，术后咽痛及声音嘶哑发生率。
1.4统计学处理计量资料以均数±标准表示，采用SPSSl1.0进行统计分析，组间比较采用成组t检验。
2结果
2.1HR、MAP的变化Ⅰ组麻醉诱导、喉罩置入或插管时、插管(置喉罩)后2min、复苏期、拔除喉罩或导管时各个时点HR、MAP的变化明显低于Ⅱ组，统计分析有显著性差异(P<0.05)，见表1。
表1两组患者不同时点HR、MAP的比较
Ⅱ组与Ⅰ组比较﹡P<0.05，﹡﹡P<0.01
2.2并发症Ⅰ组出现呛咳、躁动、返流、呕吐、误吸，术后咽痛及声音嘶哑发生率明显低于Ⅱ组，差异有显著性(P<0．01)，见表2。
表2两组并发症比较
3讨论
骨科上肢手术包括骨折复位，关节的修复，神经肌腱修补等长期以来都采用臂丛神经阻滞，但是由于人为操作因素以及患者个体差异，单一的臂丛神经阻滞，往往不能满足患者对麻醉质量的需求。
气管内麻醉可以完全有效地消除手术带来的的伤害性刺激，减轻术中机体的应激反应，保持良好的通气，同时维持血流动力学在一个相对稳定的状态。但是气管插管本身会导致血压升高、心率增快等强烈的心血管反应，气管内置管对气道粘膜也具有很大的损伤，术后尤其对高龄患者易产生肺部感染、咽痛、喉头水肿、声音嘶哑等并发症。
喉罩是一种新型的维持气道通畅的麻醉器具，操作简便，成功率高。置入喉罩和麻醉恢复期对血压、心率没有明显升高，并且手术后出现肺炎、肺不张、喉痉挛、咽痛和声音嘶哑等并发症的可能性也较低。因此，喉罩代替气管插管已经越来越广泛地运用于临床。
本结果显示，I组麻醉诱导药及术中维持用量少于Ⅱ组，但是术中两组患者平均血压、心率都很平稳，在置入喉罩（插管）和麻醉恢复期血压和心率的变化差异有显著性。在两组并发症的统计上Ⅰ组出现呛咳、躁动、术后咽痛及声音嘶哑发生率明显低于Ⅱ组，差异有显著性(P<0.01)。不足之处在于，喉罩在饱腹患者的应用中应多加注意返流误吸的发生。总之，
喉罩全麻复合臂丛神经阻滞用于骨科上肢手术麻醉效果确切，生命体征平稳，术后并发症少，相比气管内麻醉是更好的选择。
参考文献
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