杨晓武（大兴安岭职业学院附属医院165000）
【中图分类号】R683.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0202-02
【关键词】骶骨骨折治疗
骶骨骨折一般不是单独存在，对其治疗是对骨盆环损伤治疗的一部分，并应根据是否合并神经损伤而制订不同的治疗方案。
一非手术治疗
对于骨盆环稳定的骶骨骨折且无马尾神经损害者，可以行非手术治疗，主要是卧床休息、骨盆悬吊牵引、股骨髁上牵引、手法复位，并结合理疗、功能锻炼等康复治疗。过去学者们多推荐对此类骨折进行非手术治疗，实践中人们发现非手术治疗的患者很多都遗留下较为顽固的疼痛(骶髂关节炎、神经压迫损伤等)及异常的步态，常严重影响患者的正常生活，因此我们主张进行手术切开复位同时行神经减压术，尤其对于骶骨横形骨折，传统观点认为这种类型骨折不影响骨盆环稳定，一般作为非手术治疗的适应证，但是现在认为，骶骨横形骨折合并马尾神经损伤的发生率很高，应仔细检查神经损害体征，防止神经损伤的漏诊，及时行手术复位，解除可能的神经压迫，以取得最佳的疗效。。
二手术治疗
(一)手术治疗适应证
对手术患者的选择主要根据骨盆稳定性、骨折移位情况和神经损伤情况，一般而言，下列情况应予以手术治疗：①影响骨盆稳定性的骶骨骨折，如纵形骶骨骨折；②横形骶骨骨折，虽然此类骨折不破坏骨盆环稳定，但常合并有马尾神经的损伤，故也应予以及时的手术复位。
(二)主要内固定技术
骶骨内固定技术是骨盆骨折的一部分，主要的内固定器械有以下几种：
1．Galveston技术由Allen和Fergusonl982年最早报道。此器械为脊柱骨盆内固定技术的基础，可与Luque器械共同使用，也可与CD、Isola、TSRH等系统相互补充。
2．髂骨螺钉又称骶髂螺钉。直径7～8mm，固定位置与Galveston器械相同，只是安装过程与脊柱部分分别进行，然后再连成一体，从而使操作难度相应减低。螺钉使其对髂骨的把持力明显加强。
3．骶骨椎弓根螺钉骶骨椎弓根直径大于腰椎，所以S1椎弓根可作为螺钉的固定部位。进钉点一般位于S1关节突的颈部，进钉方向应与终板平行或可穿破S1椎体的前上角，并偏向中线10°～15°。生物力学研究表明，当进钉方向偏向中线10°～15°时，螺钉拔出阻力要大于进钉方向平行于中线或向外穿入骶骨翼时。螺钉直径一般可选用6～8mm者，而螺钉穿透S1前缘骨皮质或上终板也可明显增强把持力。骶骨椎弓根螺钉可与钢板或棒与腰椎椎弓根螺钉相连接。也有人报道采用S2椎弓根螺钉，但S2椎弓根较短，并非理想内固定部位。为加强固定效果，亦有每侧采用2根椎弓根螺钉者：第一根螺钉进钉点位于S1关节突下缘上方2mm。第二根螺钉位于第一根螺钉下方及外侧各7mm处。第一根螺钉进钉方向为偏向中线10°，第二根螺钉进钉方向为偏向外侧20°，以避开骶髂关节。
4．骶骨钩为AO／ASIF通用脊柱系统所采用。当S1椎弓根螺钉使用效果尚不确实时，可将骶骨钩插入S1或S2椎间孔后与椎弓根螺钉相连接以增强固定效果。
5．π棒固定技术是骶骨棒与腰椎CD内固定器械联合使用，将椎弓根器械连接棒向尾侧延伸，与插入骶骨内的骶骨棒相连接，使椎弓根内固定器械与骶骨棒连为一体，形似倒写的“π”字，从而产生“内锁”效应，使骶骨作为间接支点以抵抗前曲。
6．骶骨螺栓实际上并不直接固定于骶骨，而是于骶骨后方横穿两侧髂嵴。主要用于骨盆不稳定骨折尤其是骶骨骨折时。
7．关节突螺钉由一侧棘突基底部进钉，经对侧椎板穿过关节突关节。用于腰骶关节突关节融合，多与其他内固定技术配合使用。
8．腰骶椎椎体间融合多经前路完成。
(三)骶骨骨折内固定手术方法
对于常见的骶骨纵形骨折，一般可以采用π棒内固定。取俯卧位，沿两侧髂后棘分别弧形切开皮肤，将臀肌自髂骨外板向外下方骨膜下剥离。做腰骶部正中切口，显露L4～S2两侧椎板。从一侧髂后棘向对侧穿入一克氏针，在克氏针导引下击入骶骨棒。注意勿穿过骶骨骨质，必要时咬除骶中嵴骨质。在L4两侧椎弓根拧入两枚椎弓根螺钉，插入CD棒至套入骶骨棒的接头装置内，根据骨折移位情况提升CD棒。对于伴有骶神经损伤的Ⅱ型或Ⅲ型骨折应同时进行骶神经探查。
及早施行外科手术，恢复不稳定骨盆骨折骨盆环的解剖结构并牢固固定对骶骨骨折的治疗有很重要的作用。恢复骨盆环的稳定性，可防止继续持续牵拉已受损伤并有张力的腰骶丛神经根，使受骨折嵌压的神经减压；良好复位，牢固内固定可减少骨痂形成，避免因骨痂或纤维化所致的晚期神经损伤。骨盆后环、骶骨骨折或骶髂关节脱位的复位固定，可在X线透视下闭合复位、经皮空芯螺钉固定，也可切开复位使用重建钢板、螺钉内固定，或用骶骨棒内固定。对于前后两处骨盆骨折一般要求分别内固定，在前后两处骨盆环已复位的情况下，有时也可仅在前骨盆环作切开内固定，使两处骨折(脱位)合为一处变为稳定型骨盆骨折。骨盆外固定架也是一种有效的早期治疗手段。
对于合并有腰骶丛损伤的骨盆骨折，一般认为以非手术治疗为主，Helfet等报道79％患者能完全或部分恢复；Maieed报道19例恢复患者中，37％完全恢复，63％部分恢复，时间持续至伤后2年；Reilly等认为只要骨盆环解剖复位、牢固固定，损伤神经的恢复有了最佳局部环境，93％患者能自行恢复功能；Duiardin等认为神经损伤的恢复具有不可预知性，大多数神经损伤因牵拉所致，可以先行非手术治疗，同时应用适宜的夹板或支具，防止畸形发生。
回顾分析近年来山东省立医院创伤骨科16例骶骨骨折病例，单纯骶骨骨折5例，合并骨盆环骨折11例，其中针对骶骨骨折行内固定的有11例，内固定技术采用骶骨螺栓4例，重建钢板6例，关节突螺钉1例，疗效满意。
(四)骶骨骨折合并神经损伤的处理
对于骶骨骨折治疗方案的选择应主要考虑两方面的因素，即骨盆的稳定性和神经系统受累程度。由于骶骨骨折常同时合并骨盆环的其他部分损伤，骨盆的稳定性往往决定着骶骨骨折治疗方法的选择。据文献记载，骶骨骨折患者中合并神经系统损伤者可高达22％～60％，大大超过骨盆其他部位骨折合并神经系统损伤的发生率。骶骨翼骨折、骶骨孔骨折以及骶髂关节的损伤都可能对一侧腰骶神经丛和／或神经根形成压迫、牵拉以至撕裂损伤，而当骨折累及骶管时，则可能导致马尾和前后神经根的损伤。
在骶骨骨折中，无论在骶骨的哪个部位骨折，只要有神经损伤都应尽可能给予良好的复位。临床实践证明，即便及时予以复位，神经损伤有时仍然难以恢复，这与骨折类型及神经损伤程度有关，在不稳定的C型骨折合并神经损伤时，因为神经根被严重牵拉甚至撕脱，预后很差。而B2型骨折(侧方压缩)合并神经损伤者预后要好得多。
如果骶骨骨折术前CT显示骨性嵌压一个或多个神经根，单纯骨折复位不可能解除嵌压时，可行骶骨椎板切除、神经根减压术，对于神经根撕脱目前尚无有效的治疗方法。对于探查明确的神经根断裂可行神经缝合或移植术，但手术效果较差。Denis等认为骶骨骨折合并神经损伤表现为足下垂者，应早期手术探查减压；有膀胱直肠功能障碍者，及时行椎板减压术较非手术治疗效果好；对坐骨神经损伤者，手术减压或神经修复术成功率较低；股神经行程较坐骨神经为短，若神经撕裂，可以行神经修复。骶骨骨折的骨折线方向决定着神经损伤的部位，骶骨纵向型骨折涉及骶神经损伤，患者直肠与膀胱功能可以正常，仅有感觉障碍；而骶骨横形骨折伴移位者，几乎所有患者都有马尾神经功能障碍。
合并腰骶丛神经损伤的骶骨骨折手术探查入路。Aramburo报道腹膜外与腹膜内入路显露腰骶丛，常用腹肌旁侧切口、经腹膜后分离显露腰丛；经腹切口分离显露骶丛。Linarte和Gilbert报道经骶骨入路显露骶丛：患者取俯卧位，像揭盖子一样提起骶骨以显露骶丛，同时可经旁切口探查修复臀区的坐骨神经与闭孔神经。
Denis认为如果骶骨复位手术后CT扫描显示第一或第二骶孔复位不良，可以行局部椎间孔切开减压术，或通过后路行局部骶骨椎板切除术。Denis认为在患者坐骨神经痛难以忍受，严重影响日常活动时可以施行减压手术，以缓解症状。许多文献报道，此种手术的效果因神经损伤严重程度不同而差异巨大，因此，及时对神经损伤情况进行正确评估对预后非常重要。
骶骨纵形骨折的处理与不稳定的骨盆骨折处理相似。对于神经损伤情况，应注重CT及MRI检查，术前充分了解骨折移位情况。例如骶骨的爆裂型骨折，此类骨折常导致骨折块后移进入骶管压迫马尾神经，骶骨椎板切除术及有效内固定对于此类骨折的治疗很有效，但是手术中还应该意识到，骨折的骶骨板可能向后移位，这时内固定的横杆有可能进入椎管，从而误伤了骶神经根，因此，术前对骨折块移位情况的影像学评估尤为重要。
骶骨纵形骨折是骨盆骨折的一部分，因其神经损伤发生率较一般骨盆骨折高，骨科医生应了解其特点和预后。我们在骨盆骨折分类时要考虑到各种位置的骶骨骨折，明确骨折类型与神经损伤的相互关系，这对正确判断预后十分重要。纵形骨折在解剖上纵贯骶孔，可能是单边的或双边的，偶尔还可能出现水平方向骨折(H形骨折)。必须分清神经损伤是挤压力还是剪切力造成的，这对骨折的治疗及判断预后极为重要。治疗时无论手术或闭合复位均应在X线透视机的指示下进行，使骶孔精确复位。骶骨椎板切除术时，当骨折块位于骶管内或移位严重时手术也应在X线透视指示下进行。
对于骶骨骨折后的灼性神经痛的处理是很棘手的问题，L5、S1神经根或坐骨神经损伤所致灼性神经痛，无论早期和晚期，药物难于控制疼痛，腰段交感神经阻滞有一定价值，也可行交感神经丛切断。
参考文献
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