易淼云
岳阳市一人民医院湖南岳阳414000
【摘要】目的研究消化内科病人营养风险和营养不良的发生率、实际应用营养支持情况及营养支持对临床结局的影响。方法采集2013年1—6月我院消化内科496例病人为研究对象，应用营养风险筛查（NRs2002）进行筛查，记录其营养支持情况、感染性及非感染性并发症的发生率。NRS2002评分≥3分为存在营养风险，人体质量指数（BMI）<18．5kg／m为存在营养不良。结果消化内科病人营养不良及营养风险发生率分别为6．7%、33．5%。存在营养风险病人营养支持率为42．8%，无营养风险病人营养支持率为15．8%。存在营养风险病人中，有营养支持组感染性并发症的发生率低于无营养支持组，差异有显著性（X2=5．623，P<0．05）；无营养风险病人中，有营养支持病人感染性并发症发生率高于无营养支持组，差异有显著性（X2=5．786，P<0．05）。结论营养支持可以减少存在营养风险病人并发症的发生，存在营养风险的消化内科住院病人营养支持没有得到足够重视。
【关键词】营养支持；消化内科；临床影响
国内外研究结果表明，营养不良状况普遍存在于住院病人中[1]。然而，目前临床上常用的营养评价方法均缺乏营养与疾病结局相关的随机对照临床研究的支持。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2002年推出的营养风险筛查（NRS2002）[3]，以高强度的循证医学证据为基础，通过筛查住院病人的营养风险，可预测病人的临床结局，监测病人使用临床营养支持的效果。目前，NRS2002在国外应用广泛，国内应用尚处于探索阶段。本文应用NRS2002方法调查消化内科住院病人营养风险、营养不良发生率及实际应用营养支持情况，探讨营养支持能否改善有营养风险病人结局使病人受益，为存在营养风险病人合理应用营养支持提供依据。现将结果报告如下。
1资料和方法
1．1一般资料
2013年1—6月，采用定点连续抽样方法，选择我院消化内科住院病人496例。人选标准：年龄18~80岁；住院24h以上；神志清楚；次日8：O0前未行手术；病人知情同意参加。
1．2研究方法
1．2．1调查方法和内容病人人院后，首先评估是否符合人选标准。每日收集并登记前1d符合评定标准的住院病人，到床边了解病人一般情况，询问近1周饮食和3个月内的体质量变化情况，并记录入院诊断。若入院诊断不明确，则在记录中补充出院诊断。测量病人体质量、身高，并给出评分。病人住院满2周或在2周内出院后，通过病历查阅其在此期间营养支持情况。营养支持方式主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。根据美国胃肠病协会（AGA）的标准，EN指通过管饲和口服补充营养，热量不少于41．8kJ／（kg?d）；PN指经静脉输注氨基酸、葡萄糖及脂肪乳剂，其中非蛋白质热量不少于41．8kJ／（kg?d）。
1．2．2营养不良的评估采用体质量指数（BMI）评估病人营养情况，BMI<18．5kg／m为营养不良对于不能站立，有严重水肿、胸腔积液、腹腔积液无法准确获得体质量、身高者（即无法准确获得BM者），参考KONDRUP等嘲的标准[3]，以血清清蛋白（sALB）<30g／L评估为营养不良，存在营养风险。
1．2．3营养风险筛查评分方法NRS2002包括3个部分：疾病严重程度（O～3分）、营养状态评分（0--3分）及年龄评分（0～1分），按文献[3]方法进行评分。NRS2002评分为3个部分的得分相加，评分G3分为无营养风险，评分≥3分为存在营养风险，需要营养支持。
1．2．4并发症的评估对病人住院期间发生的感染性并发症、非感染性并发症以及营养支持并发症进行监测。感染性并发症是指在人体内原本无菌的组织中出现了病原体、并经病原体培养结果证实，且有与感染相应的临床症状、体征、影像学或血液学方面的证据。
1．3统计学方法应用SPSS13．0软件进行统计学处理，计量资料结果用±S表示，数据间比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验，PG0．05为差异有显著性
2结果
2．1病人一般情况
符合纳入标准的496例病人中，男243例，女253例，平均年龄为（56．12±14．29）岁。其中营养不良发生率为6．7％，营养风险发生率为33．5。有营养风险166例病人中，男73例，女93例，平均年龄（58．78--+-14．37）岁；无营养风险病人330例，男17例，女160例，平均年龄（53．60±13．95）岁。两组病人性别比较差异无显著性（X2=1．989，P>0．05），年龄比较差异有显著性（X2=4．295，PG0．05）。
2．2营养支持的应用情况
本文166例存在营养风险病人中，接受营养支持者71例，占42．8％；330例无营养风险病人中，接受营养支持者52例，占15．89，5。有营养风险病人营养支持应用率高于无营养风险病人，差异有显著性（X2=43．217，PG0．05）。存在营养风险病人接受营养支持的方式，其PN应用率为67．6，EN应用率为21．1，PN+EN应用率为11．3；无营养风险病人接受营养支持，PN应用率为75．0，EN应用率为21．2，PN+EN应用率为3．8％，两组各种营养支持方式应用情况比较差异无显著性（P>O．05）。
2．3并发症发生情况
存在营养风险病人出现并发症104例，并发症发生率为62．7；无营养风险病人出现并发症49例，并发症发生率为14．8，两组比较差异有显著性（X2=118．308，P<0．05）。两组病人感染性并发症发生率分别为36．7、5．8，差异有显著性（X2=78．406，PG0．05）。
为分析营养支持对有营养风险病人住院期间并发症发生率的影响，将存在营养风险病人分为有营养支持组与无营养支持组。有营养支持组并发症发生率为62．0％，无营养支持组为63．2，两组比较差异无显著性（X2=0．024，P>0．05）；有营养支持组感染性并发症发生率为28．2，无营养支持组发生率为43．2，差异有显著性（X2=5．623，P<0．05）。将无营养风险病人亦分为有营养支持组与无营养支持组，有营养支持组并发症发生率为50．0％，无营养支持组为39．2％，两组比较差异无统计学意义（X2=2．110，P>0．05）；有营养支持组感染性并发症发生率28．8，无营养支持组为15．1，两组比较差异有显著性（X2=5．786，PG0．05）。
3讨论
营养是生命的物质基础，在疾病的治疗过程中，营养不良会降低人体抵抗力，增加并发症的发生率和疾病死亡率，延长病人的住院时间，最终导致医疗成本和费用的提高。本研究496例病人中营养不良者占6．7，存在营养风险者占33．5％；住院病人营养风险发生率远高于营养不良发生率，考虑与NRS2002评分中增加了疾病评分、年龄评分、体质量变化情况、饮食情况等有关，而不单纯应用BMI等，评分更加全面、合理。本研究中存在营养风险病人的平均营养支持率为42．8；没有营养风险的病人中也有部分接受了营养支持，平均营养支持率为15．8。提示我院存在不规范的营养支持，临床医生缺乏对合理应用营养支持治疗的适应证的掌握。
本研究结果显示，存在营养风险病人接受营养支持者并发症发生率与未接受营养支持者比较差异无显著性，但其感染性并发症发生率降低。营养不良会导致一系列有害物质产生而使人体免疫功能受损，进而导致感染性疾病发生率增加[4]，而对营养不良的病人进行必要的营养支持，包括必需营养物质和免疫营养素的供给，不仅能防治营养物质缺乏，还可能在分子水平上调控细胞因子的产生和释放，增强人体免疫力，进而预防感染性并发症的发生[5]。因此，早期对营养不良病人给予合理的营养支持可以降低感染性并发症的发生率。近年来，大量研究表明，肠黏膜屏障功能可能与肠道上皮及免疫等因素有关，细菌易位与细胞因子产生可能导致全身炎症反应综合征。以往研究表明，EN对维持肠道黏膜屏障的完整性、降低肠道细菌易位发生率、减少与感染相关并发症等有效，这些机制可能与感染性并发症发生率降低有关[6]。在肠功能允许时，合理的营养支持方法选择更倾向于EN。而本研究单独使用EN的病人数量较少，因此未能对不同营养支持方式对并发症发生率的影响进行分析，有待今后扩大样本进一步研究。
本研究结果还显示，无营养风险病人中，接受营养支持病人感染性并发症发生率高于无营养支持组，差异有显著性。提示对无营养风险病人给予营养支持反而可能会引起不良的临床结局。综上所述，对有营养风险的病火进行及时的营养评估和营养干预是非常必要的。NRS2002筛查方法简单，完全适用率高，值得临床上进一步推广。
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