（深圳市南山区慢性病防治院广东深圳518054）
【摘要】目的：通过对深圳市慢病管理系统电子服药系统中服药数据的分析，了解南山区抗结核固定剂量复合制剂（fixed-dosecombination，FDC）药物服药情况，从而改进对肺结核患者的督导管理。方法：从电子服药系统中导出2013年10月至2014年9月南山区管理的363例肺结核患者的服药数据，以Excel2007软件建立数据库进行数据整理、分类筛选统计，采用描述性统计方法分析数据；将研究对象按督导方式、督导点、应用时间进行分组，利用SPSS13.0软件对构成比或率进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。结果：首选FDC药物的占总管理患者数的82.65%(300/363)，其中首选且全程服用FDC药物的占53.99%(196/363)，首选且全程服用FDC药物的患者执行全程督导的比例为30.85%（112/363），强化期督导比例23.14%（84/363），两组间差异有统计学意义（χ2=7.096，P＜0.05）；首选FDC药物中途换药的占28.66%(104/363)，换药原因中药物不良反应占换药比例77.88%(81/104)；全程服用FDC药物带药占47.96%(94/196)，全程服用FDC药物带药患者中执行全程督导的比例为38.78%（76/196），强化期督导比例9.18%（18/196），执行全程督导与执行强化期督导的患者差异有统计学意义（χ2=41.457，P＜0.05）。2013年10月至2014年9月，三级督导点该时段患者服药总天数占一级与三级督导点该时段患者总服药天数比例为32.66%（20523/62836），一级督导点患者服药总天数所占比例67.34%（42313/62836），两组差异有统计学意义（χ2=3747.59，P＜0.05）；在该时段，三级督导点累计月管理服药患者数占一级与三级督导点总累计月管理服药患者数比例为40.14%（931/2319），一级督导点累计月管理服药患者所占比例59.86%（1388/2319），两组间差异有统计学意义（χ2=105.87，P＜0.05）；应用电子服药系统前后患者治愈率或完成治疗率分别为90.16%、91.46%，差异无统计学意义（χ2=0.399,P>0.05）。结论：2013年10月在全国率先启用的电子服药系统不但方便了肺结核患者取药，由于督导管理的数据化，还使我们对南山区的督导服药情况有了详尽了解，便于进一步改进督导管理工作。
【关键词】结核；肺/预防和控制；督导管理；电子服药系统
【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）02-0154-02
ElectronicmedicationsystemimprovedsupervisorymanagementfortuberculosispatientsinNanshandistrict,Shenzhen
ZHONGTao,ZhuMing-ming,GUOXu-jun,DINGYi,WUGuo-hua,HUANGYing-dong,HUANGYao,WANGJian.
ShenzhenNanshanCenterforChronicDiseaseControl,Shenzhen518054,China
Correspondingauthor:WANGJian,Email:nsjfk@163.com
【Abstract】ObjectivesThisarticleaimstounderstandtheTBfixed-dosecombination(FDC)drugsmedicationinNanshanDistrictbasedonmedicationdataanalysisfromelectronicmedicationsystemsofchronicdiseasemanagementsysteminShenzhen,andfurtherimprovethetuberculosispatients‘supervisorymanagement.MethodsThe363casesoftuberculosispatientstakingmedicicationdatawereexportedfromtheelectronicmedicationsystemin2013fromOctobertoSeptember2014,Excel2007softwarewasusedtoestablishadatabasefordatasortingandclassificationscreeningstatistics.Descriptivestatisticswasusedtoanalyzedata.Weclassifiedsubjectsbysupervisormode,thesteeringpoint,andtheapplicationtime.Componentratioorrateandχ2testwereusedtoanalyzedata.P<0.05wasconsideredstatisticallysignificant.Results82.65%(300/363)patientstakeFDCdrugasfirstchoice.PatientswhopreferdrugFDCasfirstchoiceandinwholemedicationstagetakeaccountof53.99%(196/363),ofwhichtheproportionoftakingthefullsupervisionis30.85%(112/363),andstrengthensupervision’sproportionis23.14%(84/363),thedifferencebetweenthetwogroupsisstatisticallysignificant(χ2=7.096,P<0.05);PatientswithFDCdrugsasfirstchoicechangemedicationprogramduringtheprocessaccountfor28.66%(104/363),adversedrugreactionsarethemaincause(77.88%);PatientswhotakeFDCdrugswholeprocesstakemedicationgoaccountfor47.96%(94/196)andtheproportionofperformingfullsupervisionis38.78%(76/196),strengthensupervisionis9.18%(18/196),anddifferenceinpatientperformfullsupervisionandstrengthensupervisionisstatisticallysignificant(χ2=41.457,P<0.05).FromOctober2013toSeptember2014,Patients’takingmedicationtotalnumberofdaysinthird-levelsupervisorsandfirst-levelsupervisorsrespectivelyaccountfor32.66%and67.34%(42313/62836),andthedifferenceisstatisticallysignificant(χ2=3747.59,P<0.05);Inaddition,thepatients’numberofmonthlymanagementinthird-levelsupervisorsandfirst-levelsupervisorsrespectivelytakeaccountof40.14%(931/2319)and59.86%(1388/2319),andthedifferencebetweenthetwogroupsisstatisticallysignificant(χ2=105.87,P<0.05).Patients’curerateandcompletedtreatmentrateare90.16%and91.46%beforeandaftertheapplicationofelectronicmedicationsystem,thedifferenceisnotstatisticallysignificant(χ2=0.399,P>0.05).ConclusionenabledTheelectronicmedicationsystemenabledinOctober2013notonlyfacilitatesthedispensarytuberculosispatients,butalsothedigitizationofsupervisionmanagementallowsustohavedetailedknowledgeaboutDOTsituationinNanshanDistrict,furtherimprovesupervisionmanagement.
【Keywords】Tuberculosis;pulmonary/preventionandcontrol；Supervisionmanagement；Electronicmedicationsystem
现代结核病控制策略（DOTS）是世界公认最有效的结核病控制策略，深圳市南山区自1995年6月起实施DOTS策略，并以三级督导管理模式对辖区内发现的肺结核病患者执行直接面视下的短程督导管理(DOT)。2013年10月深圳市在全市正式启用全国首创的“深圳市慢病管理系统电子服药系统”（简称“电子服药系统”），该电子服药系统实现了对患者服药的精确化、数据化管理，只要有网络环境，利用电脑就可以随时了解患者服药情况，并查询相关信息，如：查痰结果、不良反应等，提高了管理效率；突破了患者服药的归属地限制，患者只需要一张电子感应卡，就可以实现在全市范围内任何一家社区健康服务中心（简称“社康中心”）刷卡取药、服药和相关信息登记，从而方便患者就近服药。本研究通过对该系统中采集到的患者服药数据分析，了解南山区抗结核固定剂量复合制剂（fixed-dosecombination，FDC）药物服药情况，为改进肺结核患者的督导管理提出合理建议。
1资料和方法
1.1研究对象
1.1.1资料来源
收集电子服药系统中2013年10月至2014年9月管理的363例南山区肺结核患者督导服药数据，并与使用该系统前2012年10月至2013年9月管理的437例南山区肺结核患者治疗转归进行比较。
1.1.2分组
将研究对象按督导方式、督导点、应用时间进行分组。
1.2质量控制
电子服药系统中的数据均为各级督导员实时录入，数据导出后经双人复核整理。
1.3指标定义依据
1.3.1全程督导及强化期督导
南山区对涂阳、重症涂阴、羁押犯人涂阴及户籍涂阴患者采用全程督导管理，即全疗程服药均在督导员管理下进行；对流动涂阴采用强化期督导管理，即强化期（时长2个月）治疗服药在督导员管理下进行，强化期完成后改为每月取药自行服药。对两种管理模式各级督导员均会按规定进行访视以确定患者正常服药。
1.3.2FDC药物及散装药
服药患者均依据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》[1]要求进行标准方案治疗，主要药物为广东省结核病控制中心FDC药物，各类非组合抗结核药（简称“散装药”）。
1.3.3累计月管理服药患者数及总累计月管理服药患者数
累计月管理服药患者数=累加相应时段督导点月登记管理服药的肺结核患者数；总累计月管理服药患者数=各督导点累计月管理服药患者数总和。
1.4统计分析
从电子服药系统中导出患者服药次数、访视记录、各级督导点每月管理患者数等资料，以Excel2007软件建立数据库进行数据整理、分类筛选统计，采用描述性统计方法分析数据；利用SPSS13.0软件对构成比或率进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1研究对象基本情况
非户籍患者343例，深圳户籍患者20例，非户籍：深圳户籍=17.15：1。
2.2肺结核患者服用FDC药物情况
2013年10月-2014年9月管理治疗的肺结核患者首选FDC药物的占82.65%（300/363），治疗时首选散装药的占17.35%（63/363），首选FDC药物方案的人数明显多于首选散装药方案。其中首选且全程服用FDC药物的占53.99%（196/363）；中途换散装药的占28.66%（104/363）。首选且全程服用FDC药物的患者执行全程督导的比例为30.85%（112/363），强化期督导比例23.14%（84/363），两组间差异有统计学意义（χ2=7.096，P＜0.05）（表1）。
2.3肺结核患者首选FDC药物中途换其他药物情况
2013年10月-2014年9月，在首选FDC药物治疗的300例患者中，104例患者中途因各种原因换散装药，其中因药物不良反应换药的占77.88%（81/104），占首选FDC药物治疗的27%（81/300）。执行全程督导的比例为69.23%（72/104），强化期督导比例为30.77%（32/104），两组间差异无统计学意义（χ2=2.487，P>0.05）。
2.4服用FDC药物的肺结核患者带药情况
2013年10月-2014年9月管理治疗的196例肺结核患者治疗时全程服用FDC药物，但部分患者会因各种原因不能坚持每天到督导点取药，带药比例为47.96%(94/196)，原因如下：返乡18.88%（37/196），出差及工作13.78%（27/196），放假9.18%（18/196），其他6.12%（12/196）；能坚持每日去督导点取药，从未带药的占服用FDC药物人数比例为52.04%（102/196）。带药患者中执行全程督导的比例为38.78%（76/196），强化期督导比例9.18%（18/196），两组间差异有统计学意义（χ2=41.457，P＜0.05）。
2.5不同督导点管理患者情况及服药天数分析
2013年10月-2014年9月登记治疗的肺结核患者在三级督导点该时段服药总天数占一级与三级督导点该时段总服药天数比例为32.66%（20523/62836），而一级督导点服药总天数所占比例为67.34%（42313/62836），两组间差异有统计学意义（χ2=3747.59，P＜0.05）；在该时段，三级督导点累计月管理服药患者数占一级与三级督导点总累计月管理服药患者数比例为40.14%（931/2319），而一级督导点累计月管理服药患者数所占比例为59.86%（1388/2319），两组间差异有统计学意义（χ2=105.87，P＜0.05）（表2）。
2.6应用电子服药系统前后治愈或完成疗程率比较
比较在南山区登记服药的患者治愈或完成疗程率2012年9月-2013年10月为90.16（394/437）与2013年10月-2014年9月为91.46%（332/363）差异无统计学意义（χ2=0.399,P>0.05）。
3讨论
3.1南山区治疗肺结核仍以FDC药物为主，但药物不良反应不容忽视
南山区自1995年6月开始实施DOTS策略，经过近20年努力，已建立了较完善的三级防痨网，其中三级督导点的医务人员承担着肺结核患者的标准DOT管理。南山区在三级督导点配送的抗结核药物由散装药、板式组合药过渡到FDC药物，由于FDC药物品种及粒数较少，具有化疗方案合理规范,便于规律用药,简化治疗程序和简化药物供应管理的优点,更是便于督导成为执行DOTS策略的有力保证[2]，同时降低了DOT的执行难度。有研究显示，服用FDC药物的患者依从性高于服用板式组合药的患者[3]。南山区2013年10月-2014年9月管理治疗的肺结核患者服用FDC药物占大多数，但是FDC药物引起的不良反应不容忽视。临床医生在治疗肺结核患者时，会因为患者低体重、合并乙型肝炎、糖尿病等原因对他们首选散装药；首选FDC药物治疗的患者，中途因药物不良反应换散装药的，占首选FDC药物方案比例27%（81/300），高于江苏省四个使用FDC地区出现药物不良反应换散装药的比例15.51%[4]，最终南山区在该时段全程服用FDC药物的比例仅为53.99%。南山区的三级督导点均配备FDC药物，医务人员对管理的患者主要执行每日刷卡取药，因此，减少FDC药物的不良反应，将有利于医务人员执行DOT。
3.2执行强化期督导的肺结核患者治疗依从性有待提高
南山区2013年10月-2014年9月管理治疗的肺结核患者，去除首选散装药及首选FDC中途换散装药的因素，首选且全程服用FDC药物执行全程督导的患者多于强化期督导患者。由于强化期督导患者仅有2个月疗程执行DOT，剩余疗程均由患者自行服药，这期间，患者会因为各种原因自行停药或拒绝治疗，因此，各级督导员应加强对强化期督导患者的宣传教育，强调全程规律治疗的重要性，并适当提高对这部分患者完成强化期后的访视频率，从而提高其治疗依从性。
3.3部分肺结核患者坚持每日取药存在困难，社康督导医生利用网络、电信进行督导访视效果佳
南山区2013年10月-2014年9月管理治疗的非户籍肺结核患者占比94.49%，肺结核患者多数为外来务工人员，在深圳独居或与工友合住，每日工作时间较长，去三级督导点取药会成为额外的负担，同时全程督导执行DOT时间长达6-8个月，也给患者坚持每日取药带来了难度。因此，部分患者会以各种理由从服药点带药，其中以返乡及出差或工作原因最多。目前南山区三级督导点以每日刷卡取药为主要形式，具体是否直接面视下服药，还要依据个体情况，因为患者取药时间是在社康工作时间，而多数患者是晨起空腹或睡前服药，这部分患者每日到社康取第二天早晨或当天晚上服用的药，并接受督导医生访视昨日服药情况；个别请假带药患者，督导医生每3d电话、短信或微信访视一次，以确认服药并对药物不良反应监控；因为担心抗结核药物的不良反应，三级督导点最多带7d以内的药。有研究指出，世界卫生组织（WHO）提出的DOT是DOTS策略的主要部分，但是，DOT管理方式的每日访视可操作性不强，也较不方便，应该在管理方式上更加灵活，根据患者的特殊需求进行调整[4]。深圳市的三级督导点（社康中心）是执行标准DOT的主要机构，虽然2013年10月采用的电子服药系统可以让患者到市内任意一家社康中心取药，但是社康中心不会24h工作，一定程度上为患者取药造成了不便。结核病防治机构执行DOT的目的是为了肺结核患者的治疗，随着网络、电信在城市的普及，笔者认为在服用FDC药物时，对于每日取药存在困难的患者，执行DOT可以不再强调每日直接面视，而是借助网络、电信平台间接面视，从而减少患者因取药造成的不便。有研究显示，南通市崇山区通过应用手机短信管理肺结核患者，效果明显优于传统的医务人员督导服药[5]。南山区2013年10月-2014年9月管理治疗的肺结核患者全程服用FDC药物的有47.96%（94/196）的患者带过7d内的药物，社康督导医生采用电话、短信、微信形式进行访视完成督导治疗管理。
3.4南山区三级督导点管理量较小，应承担更多肺结核患者管理任务
南山区三级督导点均为具有医疗资质的社康中心，全区约有80家社康中心可以承担对肺结核患者的督导治疗管理，而一级督导点仅有3名督导医生。每年南山区慢性病防治院均会对区内所有社康中心进行结核病督导管理培训，确保每家社康中心均有经培训的医务人员承担三级督导工作，并建立结核督导群将全区二、三级督导医生纳入，一级督导医生与下级督导医生沟通顺畅，发现问题能及时解决，使南山区的三级督导管理质量在深圳市名列前茅。2013年10月-2014年9月三级督导点管理的肺结核患者在该时段服药总天数及累计月管理服药患者数均明显低于一级督导点。在一级督导点管理的患者以经过培训的家庭成员承担服药管理工作为主，一般一次性取1个月的药，督导医生7d电话访视一次。而无家庭成员的患者目前只能自己承担服药管理工作，因此，对于这类患者督导医生7d一次的电话访视变得犹为重要。但是，由于一级督导点人力不足，电话访视工作做得并不扎实。目前区内80家社康中心每月管理患者的仅50家左右，全部社康中心管理患者月平均例数仅约为78例（931/12），而一级督导点管理患者月平均例数约193例（2319/12），社康中心未能完全发挥作用。因此，如何发挥三级督导点作用，分担一级督导点的工作量，规范、加强对患者的督导访视将是我们下一步的工作重点。南山区2015年将把除看守所外，在一级督导点取药的登记管理肺结核患者访视工作以住址属地化管理分配到各社康中心，由社康中心完成对患者的访视工作，一级督导定期在系统内核查，并制订完善的考核制度，强化三级督导管理工作。
3.5通过对电子服药系统中的数据分析，使我们对辖区内督导管理工作有详尽了解，同时也为患者就近取药提供了方便
相关研究显示:在一些DOTS策略覆盖地区，DOT执行率平均不到50%[6]，而南山区在近20年时间里克服种种困难坚持对登记治疗的肺结核患者服药灵活执行DOT管理，充分发挥DOT管理效率，2001-2010年南山区新涂阳肺结核患者平均治愈率为89.04%，涂阴肺结核患者平均完成治疗率为90.48%，均超过国家《结核病防治规划（2001-2010）》要求[7]。虽然，通过比较应用电子服药系统前后肺结核患者治愈或完成治疗率差异无统计学意义，但是电子服药系统使我们对辖区内督导管理情况有了详尽了解。南山区在采用电子服药系统之前，一直使用纸质督导管理卡，每个服药患者1张，督导管理卡上会每日记录患者服药次数，并定期将访视结果登记到卡上。由于人工记录存在延误、涂改及难以及时回收，因此多年来并未对督导管理卡进行数据统计分析。应用电子服药系统后，通过对系统中各项数据分析，我们准确掌握了督导管理工作中存在的问题，并能针对性地及时改进。应用电子服药系统前，患者在服药期间不能任意更改服药点，必须由督导医生交接清楚后，患者才能在别的服药点取药。应用该系统后，纸质督导管理卡取消，一级督导员可实时观察患者服药情况，以及各社康中心管理患者及抗结核药品库存情况，便于及时发现并解决问题；患者信息通过IC卡传入系统，实现了凭卡就可以在市内任一社康中心取药，较大程度方便了患者。虽然电子服药系统数据导出与统计分析功能尚待加强，仍使南山区的督导管理进入了数据化管理模式。
2013年10月在全国率先启用的电子服药系统不但方便了患者取药，由于督导管理的数据化，还使我们对南山区的督导服药情况有了详尽了解，便于进一步改进督导工作。随着社会进步，科技发展，抗结核药物的不断改良，在充分发挥三级督导点的作用下，未来对DOT的执行方式将日趋灵活，使DOT的执行更切合患者需求。
参考文献：
[1]卫生部疾病预防控制局,卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）.北京:中国协和医科大学出版社,2008:56-57，62.
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[3]张斯钰,白丽琼,谭红专，等.Morisky服药依从性量表在肺结核患者中的应用.中国防痨杂志,2010,(9)：527-530.
[4]孔雯,刘巧.我省抗结核固定剂量复合制剂使用情况分析.临床肺科杂志,2014,19(7)：1275-1277..
[5]陆峰.徐红.符剑.应用手机短信管理肺结核患者依从性调查与分析.中国防痨杂志,2012,(10):651-654.
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[7]钟涛,赵锦.深圳市南山区2001～2010年登记的活动性肺结核病人管理与治疗效果分析.中国社会医学杂志,2013,30(2)：133-135.
课题项目：
深圳市卫生和计划生育委员会科研项目（201303197）
作者简介：
钟涛，女，（1970-），本科，，副主任医师，研究方向：传染性疾病控制。
*通讯作者：
王健