孙静宇（辽宁省大石桥市中心医院115100）
【中图分类号】R771【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0202-02
【摘要】目的探讨眼球穿通伤的临床诊治体会。方法对我科2007年—2011年5年间收治的各类眼球穿通伤38例，（40眼）治疗后，大部分眼球的完整性和视力明显提高。结果治疗后大部分病例获得解剖复位和保留有用视力。37眼治疗前后矫正视力比较。除年龄外（年龄小，不合作的3眼），术后矫正视力光感至0.1者有22眼（57.5%），0.2—0.5者10眼（25.0%）＞0.5的有5眼（12.5%），无光感3眼（7.5%）。结论充分了解穿通伤的类型、损伤部位、程度、及时治疗和正确地处理并发症，可有效地挽救伤眼的剖伤和视力功能。
【关键词】眼球穿通伤临床诊治体会
【Abstract】ObjectiveTostudytheocularpenetratinginjuryclinicaldiagnosisexperience.Methods:2007to20115yearswereallkindsofperforatingwoundsoftheeyein38cases(40eyes),aftertreatment,mostoftheeyeballintegrityandobviouslyimprovetheeyesight.Results:aftertreatmentinmostcasestoobtainanatomicalrepositionandretentionofusefulvision.In37eyescorrectedvisualacuitycomparedbeforeandaftertreatment.Inadditiontoincreasingage(age,uncooperativein3eyes),postoperativevisualacuityoflightperceptionto0.1in22eyes(57.5%),0.2-0.5in10eyes(25%)>0.5in5eyes(12.5%),nolightperceptionin3eyes(7.5%).Conclusions:fullyunderstandingthepenetratinginjurytypes,injurylocation,extent,timelytreatmentandcorrecttreatmentofcomplications,caneffectivelysavetheinjuredeyeandvisionfunctionafterinjury.The
【Keywords】penetratingeyeinjuryclinicalexperience
眼球穿通伤是金属和非金属碎片直接入眼内或利器刺伤眼球引起眼球壁的穿透性损伤，是致盲的重要原因，眼球穿通伤在临床中应紧急处理，若手术处理不及时或不当将会造成一系列眼内并发症导致失明。眼球穿通伤是严重危害视视力及致盲的主要原因之一。随着显微手术的发展，在眼球穿通伤的治疗中收到很好疗效，现将我科2007年—2011年5年间收治的各类眼球穿通伤38例，40眼进行回顾性分析，现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料：我科2007年—2011年5年间治疗各类眼球穿通伤38例，40眼；右眼25例，左眼15例，其中男30例30眼，女10例10眼；年龄最小3岁，最大69岁，以15-45岁青壮年居多，共27例，占67.5%；其次是12岁以下儿童8例，占20.0%。入院时间最短1小时，最长1周，致伤原因以锐器伤为主，共25例，占62.5%，致伤部位及合并症。角膜裂伤19眼，巩膜裂伤5眼，角膜缘裂伤9眼，角膜、眼球破裂伤4眼，贯通伤3眼；合并虹膜、睫状体脱出16眼，玻璃体脱出12眼，晶状体脱位及平脱位破碎8眼，眼内异物5眼。视网膜脱离1眼，前房及玻璃体积血22眼。
1.2手术方法：所有手术均在手术显微镜下进行，生理盐水及庆大霉素溶液冲洗结膜囊及伤口，彻底清除结膜囊防物及分泌物；对伤口＜3mm，且无葡萄膜嵌顿的，行加压包扎处理；未闭合伤口用10—0尼龙线间断缝合或连续缝合达水密。其中单纯伤口修补17眼，修补联合虹膜切除2眼，联合虹膜睫状体复位10眼，晶状体摘除8眼，有核扩大切口摘除2眼，一期植入后房型人工晶体5眼，同期眼及球后异物摘出7眼，眼球摘除1眼，另有2例因玻璃体严重出血及视网膜脱离转外地治疗。在大部分伤口及脱出物的处理过程中应用了黏弹剂，用来维持前房、分离粘连虹膜并借助粘弹剂的力量回纳脱出的虹膜及睫状体组织。其它及坟后处理包括扩瞳、抗炎、止血、脱水剂应用等治疗。
2结果
治疗后大部分病例获得解剖复位和保留有用视力。除年龄小，不合作3眼外，37眼治疗前后矫正视力比较。术后矫正视力光感至0.1者有22眼（57.5%），0.2—0.5者10眼（25.0%）＞0.5的有5眼（12.5%），无光感3眼（7.5%）。在治疗后3—6月的随防中，发生虹膜睫状体炎6眼，外伤性白内障5眼，继发青光眼3眼，脉络膜脱离2眼，继发性眼内出血3眼，眼球萎缩2眼，出院后失去联系4例。
3讨论
眼球穿通伤常因合并较复杂的眼前段、后段改变，而使手术复杂化，本组病例不但合并有角膜损伤、虹膜损伤、玻璃体脱出，而且晶状体囊膜已破裂，玻璃体脱出致晶状体组织与玻璃体组织混杂引起继发性青光眼、虹膜炎等。往往合并一种或多种并发症，且发展及转归具有不可预测性，及时正确处理好眼球穿通伤及合并症是减少视功能损害的关键。如何提高创口处理的质量，使损害降低到最低程度，多年来我科对眼外伤的处理经验，作者体会如下：
3.1明确诊断：眼球穿通伤常会伴有角膜水肿、血染、基质层浑浊；虹膜损伤、根部离断及脱出；晶体浑浊、脱位、半脱泣、破碎；前房及玻璃体积血等眼部紊乱情况，等等这些都严重阻碍了眼部特别是眼后节的检查，因此要详细询问外伤史，细致地眼科检查，并充分利用A/B超、CT等相关影像学检查，以作出明确诊断。充分了解穿通伤的类型，损伤的部位及程度是非常重要的，可对手术的难度与预后有较明确的判断，并在此基础上设计最佳治疗方案。
3.2创口及合并症的处理：（1）创口处理：彻底清洁结膜囊及创口；对于3mm以下的角膜线状伤口、如对合良好、无眼内容物嵌入，前房已恢复或部分恢复则不与缝合、较小的巩膜伤口已闭合的也不予缝合；否则应在显微镜下行无创伤缝线缝合，使伤口各层良好及密切对合达水密状态，器械尽可能少的进入眼内。熟练的显微技术与粘弹剂的分离，充填与覆盖技术在眼外伤的处理中有着重要的作用。伤口的处理原则上伤口缝合越早越好，尤其是角膜伤口应争取在24h内缝合，早期伤口周围组织水肿轻，易于缝合，同时也减少感染机会。在手术显微镜下采用10-0尼龙缝线缝合伤口，尽量保持针距均等，深度一致，一般针距2-3mm距创缘1-2mm处进针，为1/2-2/3角巩膜厚度，尽量避免经过角膜中央区安置缝线，接近角膜中央的缝线，跨度略短，结扎缝线时不要出现来自缝线跨越部位的放射状张力线。巩膜伤口一定要查到裂口末端，防止遗漏。缝合时不将裂口全部暴露，以免伤口过大眼内容脱出较多，而是边暴露，边冲洗边还纳，剪除脱出的玻璃体。巩膜裂伤若伤口张力过大者，可用5-0丝线先行减张缝合1-2针，以确保伤口对合平整严密，无内卷及组织脱出。缝合完毕后，拆除张力线。赤道部以后的巩膜伤口，缝合后予以冷凝，以防止视网膜脱离。同时术中适当辅助粘弹剂堵塞伤口，以利展平卷缩组织，分离粘连，维持前房深度，保护角膜内皮。术毕置换粘弹剂，将消毒空气或BSS液注入前房，以利前房形成，并将线结埋于线道,减轻术后眼部不适。缝合伤口后全身及局部使用抗生素及皮质类因醇，充分散瞳，脱水剂应用等，以促进出血吸收，眼内反应消退，减少虹膜粘连等。（2）对脱出的葡萄膜组织，应进行复位，不必受时间限制，有报道超过24小时复位成功率与脱出时间短者无异。因此认为，除面临感染和葡萄膜组织损伤严重，确不能复位者，应尽可能予以回复，且越早越好考虑虹膜根部离断会导致视力下降，或重影、眩光明显时，手术复位很有必要。复位方法应根据虹膜根部断离范围和个人经验进行选择，可参照柯根杰等嵌顿法、缝线法、单纯经角膜缝线法和巩膜下径角膜缝线法。睫状体组织因易出血，且有发生交感性眼炎的可能，一般不予切除。（3）脱出的玻璃体应全部剪除，使伤口内无夹持；晶状体破裂皮质入前房者，在清创同时由原伤口或作角膜缘切口，将皮质抽吸干净，全部脱位者予以摘除，可能情况下，一期植入后房型或前房型人工晶体；眼内异物尽可能在第1次手术中摘除。（4）眼球穿通伤后玻璃体积血、渗出等，如有可能引起视网膜脱离或已发生视网膜脱离，应及单行玻璃体切除手术或激光治疗。（5）外伤性白内障的处理对于单纯前囊破裂，晶状体皮质溢出，于缝合伤口后，另作角巩膜缘部切口行白内障摘出术，参照健眼屈光度及患者既往视力情况可Ⅰ期植入晶状体，如眼前段损伤较重，玻璃体及晶状体皮质混杂，可待伤口Ⅰ期愈合后，考虑Ⅱ期植入人工晶状体。同时适当的等待以便晶状体吸收水分，角膜内皮细胞移行使伤口闭合和出血停止，再进行晶状体手术，更安全而容易。本组5例外伤性白内障手术，人工晶状体植入1例，伤后2wk左右行白内障摘除4例，术后视力均超过0.4。
3.3我们认为在眼球穿通伤处理过程中应用粘弹剂具有以下优点：（1）充填前房、维持前房一定的深度。由于粘弹剂充填前房，维持眼内压，可使变型的眼球恢复，创口自然对合，有利于角膜等伤口的对位缝合，减轻术后散光。同时使虹膜和晶体后压，可保护角膜内皮，并有止血作用在伤口缝合时不易损伤虹膜，晶状体等眼内组织。（2）粘弹剂能方便有效地排除前房出血和渗出物，为操作提供了清晰的术野，利用其机械推压作用，可有效分离粘连的虹膜和虹膜翻转，因此较容易还纳脱出的虹膜、睫状体，还可减少器械复位时对角膜组织的损伤。在虹膜根部断离修复中应用粘弹剂，可降低手术难度，减少医源性白内障的发生。（3）粘弹剂的阻隔可减少脱出的玻璃体与伤口的粘连，有效降低并发症的发生。（4）对异物，特别是前房异物有固定和推动移位作用，有利取出。值得注意的是粘弹剂在眼内不发生代谢，主要通过小梁网排出眼外，为防止术后高眼压的发生，应将残余粘弹剂用BSS液充分置换。
3.4眼球摘除的指征：随着显微技术水平的提高，关于伤眼眼球摘除指征的概念发生了很大改变，如无光感眼：大范围眼球壁裂伤；大量眼内容物流失的伤眼，而现在不再轻易地摘除眼球，上述伤眼中约20%—30%可挽救剖伤和视功能。眼球穿通伤后及时修复创口，避免葡萄膜嵌顿及预防感染，对交感性眼炎的发生可能有预防作用，有望保存视力和眼球者应尽可能修复创口。但确因眼球破裂严重，无法修复、视力丧失或缝合过程中眼球萎缩，且刺激症状不能控制、或已发生交感性眼炎者，可或慎行眼球摘除术。本组病例有1例因角巩膜复合伤较大，眼内容物大部分脱出，眼球严重变形，且无光感者摘除了眼球。总之，在眼球穿通伤的处理过程中，明确诊断，充分了解穿通伤的类型、损伤部位、程度，及时治疗和正确地处理合并症是挽救剖伤和视功能的重要前提。
参考文献
[1]刘爱武.儿童眼球穿通伤198例临床分析[J].中国伤残医学2011年03期.
[2]罗小绿.眼球穿通伤155例的临床分析[J].右江医学2009年01期.