张景真王智勇【中图分类号】R425【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0361-01
近些年来，脑卒中偏瘫患者住院接受康复治疗的人数大幅增多，治疗效果得到患者及家属的认可。在我院住院期间接受传统（针灸，按摩）及现代（OT，PT）的综合康复治疗。由于住院费用昂贵，受家庭经济条件限制，很多患者在住院三个月或不到三个月就出院回家，但有一部分患者出院后继续接受了门诊康复治疗。因为出院后，目前大部分地区没有开展专门的社区康复以及有效的家庭康复，加之患者及家属出院后缺乏住院期间的主动性和积极性，致使许多患者没有得到最大程度的功能恢复，造成肢体功能代偿的增多，贻误了患者进一步的功能恢复。为使患者后期能够得到康复治疗的延续性，进一步改善肢体运动功能，提高日常生活能力，我们在2005年~2008年针对部分患者开展了门诊的康复治疗，取得了良好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料：选择因脑血管病导致偏瘫并在我院接受过系统康复治疗的60例患者，诊断均符合全国第四届脑血管学术会议诊断标准，出院前和出院后分为治疗组和对照组，两组间在年龄，性别，治疗技术方法上无显著差异（P＞0.05）。
1.2出院后门诊治疗方法：
1.2.1按摩治疗：出院患者此时大部分处于BrunstromⅢ期或Ⅳ期。当患者痉挛较重时，治疗上要避免诱发和加重患肢痉挛，并尽量通过按摩手法来减轻痉挛。上肢操作以伸肌侧为主，可从肢体近端向远端运用拿、捏、揉、摩等轻手法，时间宜长以提高伸肌肌张力，拮抗屈肌痉挛；然后行关节部位三阳经穴位的点按法，穴位可采取肩髃﹑曲池、少海、外关、合谷等，使用重手法，往往可立即降低肌张力，对于手部肌肉痉挛，治疗者可用指推法循经进行，往往可降低肌张力，缓解痉挛；下肢一般以伸肌痉挛为主，按摩时患者先取俯卧位，用拿、按法施行于患肢膀胱经，然后点按环跳、承扶、委中、承山等穴位，手法要重；然后患者取仰卧位，运用掌根循经推患肢三阴及三阳经，先顺三阴经由足内侧推至股根部，再转至三阳经顺足三阳经推至足背侧为一循环，要求动作连贯，一气呵成，徐缓有力，可以运用数十次。
当分离运动出现以后，患者的患肢肌张力降低、痉挛减轻，出现自主运动，运动模式越来越趋于正常，并向协调性及精细动作进展，此期应以现代康复治疗为主，在训练前后配合按摩作为辅助治疗，以改善肢体的血液循环，提高组织的兴奋性[1]。
1.2.2PT与OT治疗：出院患者此时运动能力有所改善，大部分能步行，但步行能力和步态还较差；上肢处于共同运动或部分分离运动期，手的精细动作较差或不能完成。PT治疗主要以提高步行能力和改善步态为主，具体实施的方法有髋、膝、踝痉挛的松弛训练；内收外展和下降骨盆的训练；迈低步的训练；足跟着地的训练；侧方行走训练；向前向后行走交替训练；交叉步训练[2]；上下台阶训练；要想步态获得进一步的改善，还得加强膝关节的选择性屈伸活动、踝趾关节的背屈和髋关节的正常位置等独立运动的训练。在基本的运动的模式建立以后，患者还应加强各关节的分解活动练习和速度训练，以使步行更自如步行速度接近或达到正常，步行能力得到较大提高。
OT的治疗主要围绕两个部分来进行为主：对于痉挛较强或没有分离运动的要继续抑制痉挛和加强各上肢各关节的独立运动的训练，如上肢的各关节抗痉挛的抑制牵拉、冰水浸泡缓解手指痉挛；滚筒或双把的伸肘训练；前臂肌的旋后训练；桡侧腕伸肌的伸腕训练；手指伸展和屈曲的训练以及手指对指训练等等。对于有部分分离运动和分离运动较好的患者可进行上肢和手的精细活动训练，可根据患者重返社会的可能性以及即将从事的职业活动来安排，如拧螺丝帽，双手拼图、手工等训练。精细活动训练的主要目的主要是自如地应用患臂患手，以应付日常生活活动中所遇到的各种问题，因此，训练患者时应结合实际情况具体采用各种不同的方法。例如，让患者练习用筷子夹东西，开始可夹重量不大的小布袋，如能顺利完成，可让患者夹更小的物品如花生米、黄豆等；右侧偏瘫恢复时都可通过训练患手写字绘画，以及改善精细活动的能力。这些训练都可观察其速度的改善情况。若进行上肢速度训练可嘱其反复进行从前伸到上举或侧平举的练习，记录单位时间内重复的次数，次数越多越好[3]。
此外，感觉和知觉的检查和训练也是OT师考虑的重要内容。偏瘫患者的许多运动问题，是有感觉缺失和知觉障碍所致，一个准确的运动动作的完成有赖于一个正常感觉的输入。因此，感觉功能的改善，如冷热温觉、触觉、实体觉和本体感觉的改善是很重要的。如让患者闭眼感知治疗师用不同轻重的手法如触碰、压按、捏掐、叩击身体不同位置，说出位置，再睁眼判断看位置是否准确；或用粗糙的物体如澡巾、牙刷刷擦身体皮肤等；或让患者用手在米粒及黄豆中插搓；用手拿不同形状的物体闭眼感知物体形状等等方法来不断加强感觉的刺激和输入，促进感觉功能的逐渐恢复。
2结果
经门诊治疗三个月后进行对照分析，经门诊康复治疗与出院后未经康复治疗对照组进行评分。采用Fugl-Meyer,Barthel指数评分，Berg平衡评分，两组有显著差异（P<0.05）。见表1，门诊康复治疗组的患者步行速度，步态，上下楼梯均好于对照组，有2例膝过伸。对照组出现划圈步态12例，膝过伸10例，足下垂内翻8例。
3讨论
脑卒中偏瘫患者的后期康复治疗,由于种种原因,不能保持康复治疗的连续性,使许多患者丧失了肢体功能继续恢复的机会,导致部分患者出院后没能继续提高肢体的运动功能.日常生活能力未得到充分改善,使一部分具有相当恢复潜力的患者落下残疾。结果显示门诊康复治疗组患者肢体运动功能,平衡功能,步态分析较对照组明显改善。日常生活自理能力显著提高，尤其社会交往能力，如上街购物，乘坐交通工具明显高于对照组，充分体现了长期康复治疗模式的重要性。同时我们体会到保持康复治疗的连续性，治疗时期的延长十分有利于患者达到最大的恢复程度。脑的可塑性是终身存在的，需要成年累月的坚持，因此康复治疗具有终生性的特点，如果要维持身体保持一个最理想的状态，就必须坚持长期的锻炼，否则不进则退。门诊的康复治疗以及将来开展的社区和家庭的康复对脑卒中偏瘫病人重返家庭和社会有着及其重要的意义。
参考文献
[1]王洪忠，许健鹏。实用中西医结合偏瘫康复学。北京：中国医药科技出版社，1997：204-205
[2]中华人民共和国卫生部医政司。中国康复医学诊疗规范下册。北京：华夏出版社，1999：97
[3]王茂斌。偏瘫的评价与治疗。北京：华夏出版社，1992:136-137
作者单位：150018黑龙江省康复医院现代康复部