余自勋
新县中医院(河南新县465550)
［中图分类号］R687.3［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)7-0037-01
采用植骨融合治疗陈旧性肩锁关节全脱位，操作简洁，创伤小，确实可靠，能够消除各种传统手术方法的并发症，而又不造成明显的肢体功能活动障碍。肩锁关节全脱位较为多见，占肩部损伤的12％［１］，占全身关节脱位的2—16％［2］，处理不当，即形成陈旧性肩锁关节全脱位，局部疼痛，外观畸形，伤肢外展和上举困难，对部分中老年患者可行锁骨外1／3切除，但对大部分中青年患者需行手术修复，但传统的开放复位内固定和修复喙锁韧带的方法远期效果差，脱位复发率高。在2001年1月至2010年1月间，我院骨科对18例陈旧性肩锁关节全脱位患者采用切开复位，关节面切除，植骨融合及内外固定术，取得较好疗效，现报告如下。
1临床资料
18例患者均为TossyⅢ型。其中男12例，女6例；年龄16岁—46岁，平均32岁，均为单发。左侧10例，右侧8例。脱位时间至此次手术时间3个月至12个月不等。均有外伤史，行闭合复位外固定失败10例，行手术治疗后再脱位5例，未处理3例。伤肩外观畸形明显，锁骨外端橇起而高突，肩峰低陷，肩锁外观呈阶梯状，患肢上举无力，外展及环转活动受限。X线片显示锁骨外端向上移位，高出肩峰大于1．0cm，锁骨与喙突间距大于5mm。
2手术方法
仰卧位，伤肩垫高，头转向健侧，沿锁骨外段并绕过肩峰作切口，长8—9cm，做骨膜下分离，将斜方肌和三角肌附着处切开分离，暴露肩锁关节，清除关节间组织，咬除肩锁关节面软骨，切除关节盘。取2．0／2．5mm克氏针或3．0mm长5cm松质骨螺钉、钻／拧穿肩峰，复位锁骨，经肩锁关节间隙直视下进入远段锁骨髓腔约4cm。取自体松质骨植入缺损处。针尾弯钩埋于皮下，修复肩锁韧带和喙锁韧带及三角肌、斜方肌。术后弹力绷带贴胸位固定伤肢，三角巾悬吊伤肢。
3结果
3.1疗效评定标准：
3.1.1患肩上举、外展、环转功能活动度，力量大小；
3.1.2局部有无畸形及疼痛：
3.1.3影像学复位及植骨愈合情况。优：X线片上植骨愈合，无畸形及疼痛，各项活动度正常，力度好恢复原工作。良：外展>150°，上举<180°。可：有轻度疼痛，外展>90°上举<150°，力度尚可。差：可有畸形，伴有疼痛，力弱、外展上举<90°。
3.2本组18例患者均获随仿，最短3个月，最长3年。平均植骨愈合时间6周，伤肩功能恢复，症状消除时间平均12—20周。优12例(占66．6％)，良6例(占33．4％)。优良率100％，均在术后12周左右取出内固定，无感染和复发。
4讨论
4.1肩锁关节全脱位，在解剖结构上均有肩锁韧带，关节囊，喙锁韧带甚至三角肌和斜方肌腱性部分完全断裂，而出现一系列临床表现和X线影像学的改变。经各种手术方法的治疗，在取出内固定物后，出现关节松弛，脱位复发，出现畸形，并发创伤性关节炎，形成陈旧性关节脱位，再按传统的手术方法修复喙锁韧带，效果不稳定和不肯定。
肩锁关节属微动关节，肩锁关节的微动可以被正常的肩关节和胸锁关节以及肩胸壁关节所代偿［３］。由于肩锁关节解剖和生理功能细微的特殊性，不管作何种韧带重建，都难以恢复其原始的结构和功能。因此肩锁关节植骨融合固定术，以最小的损伤，简洁的操作，确实可靠，能够消除远期各种并发症，而不造成明显的功能活动障碍。
4.2肩锁关节植骨融合内外固定术的要点：
4.2.1术中关节面软骨、关节盘要尽量清除。
4.2.2对植骨多少要正确估算，取自体松质骨。
4.2.3内固定要可靠，防松脱导致融合失败。
4.2.4植骨和内固定后尽量缝合修复喙锁韧带、肩锁韧带、三角肌和斜方肌腱性部分，以保证融合的可靠性；
4.2.5术后外固定要维持4—6周，X线片显示骨完全愈合好后再除去外固定，开始患肩功能锻炼。
4.2.6术后患肩功能恢复正常后，方可取出内固定。
4.2.7对特殊职业和老人要慎用。
参考文献
［１］(1)胡丰根，手术治疗陈旧性肩锁关节脱位［J］，浙江医学2005,27(2)：141
［2］万智勇，肩锁关节脱位治疗方法的选择与疗效分析［J］，中国骨伤2005．18(9)：536
［3］李逸群，关节融合术治疗肩锁关节脱位［J］，中西医结合外科杂志，2005．11(4)：355