望奎县人民医院152100
【摘要】目的探讨经胸乳入路腹腔镜甲状腺切除术患者并发症的预防与处理方法。方法选取我院2016年12月～2018年12月接收的经胸乳入路腹腔镜甲状腺切除术患者33例，对其可能出现或已经出现的并发症做好相关的预防与处理工作。结果本组33例患者中，有1例因术中大出血而中转开放手术治疗；3例吞咽疼痛，2例头晕呕吐，1例胸前皮肤红肿伴瘀斑，1例一过性声音嘶哑；1例切口过度增生瘢痕，33例患者于术中、术后均未见死亡发生。结论经胸乳入路腹腔镜甲状腺切除术患者并发症防治中，术者要熟知甲状腺解剖结构与具体的操作技术，暴露喉返神经并给予其适当的麻醉与精心护理，以降低并发症发生率。
【关键词】甲状腺切除术；胸乳入路；腹腔镜；并发症防治
ABSTRACT：ObjectiveToinvestigatethepreventionandtreatmentofcomplicationsinlaparoscopicthyroidectomyviabreast-thoracicapproach.MethodsThirty-threecasesoflaparoscopicthyroidectomythroughthoracicandbreastapproachreceivedinourhospitalfromDecember2016toDecember2018wereselected，andtherelatedpreventionandtreatmentofpossibleorexistingcomplicationsweredone.ResultsAmongthe33patients，1casewasconvertedtoopensurgerybecauseofintraoperativemassivehemorrhage；3caseshadswallowingpain，2caseshaddizzinessandvomiting，1casehadanteriorskinswellingwithecchymosis，1casehadtransienthoarseness；1casehadhypertrophicscarofincision，and33caseshadnodeathduringandafteroperation.ConclusionInthepreventionandtreatmentofcomplicationsoflaparoscopicthyroidectomyviabreast-thoracicapproach，thesurgeonshouldbefamiliarwiththeanatomicalstructureofthyroidglandandspecificoperationtechniques，exposetherecurrentlaryngealnerveandgiveitappropriateanesthesiaandcarefulnursingtoreducetheincidenceofcomplications.
Keywords：thyroidectomy；breastandthoracicapproach；laparoscopy；preventionandtreatmentofcomplications
甲状腺切除术是外科较为常见的手术治疗类型，以往的手术切除虽能将病灶有效切除，但患者颈部极易出现瘢痕，成为大多数患者的困扰。近年来，随着医疗卫生条件的改善，腹腔镜技术在临床诊疗中的应用力度不断加大，其具有创伤小、手术时间短、术后恢复快以及颈部无瘢痕等优点[1-2]。我院在甲状腺切除术患者治疗中，采用了经胸乳入路腹腔镜甲状腺切除术。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2016年12月～2018年12月接收的经胸乳入路腹腔镜甲状腺切除术患者33例，男性患者19例，女性患者14例；年龄为15～52岁，平均年龄为（32.1±5.9）岁。所有患者均因颈前肿物来我院就医，可触及颈前有不同程度大小的肿块，界限极为清晰且表面光滑，可随患者吞咽而上下移动。29例为结节性甲状腺肿，4例为甲状腺瘤；28例为单侧病变，5例为双侧病变。
1.2方法所有患者行全麻或硬膜外麻醉后，取仰卧位，两腿分开，垫肩，颈部稍过伸，术台高足低，患者均为胸乳入路，采用10mL肾上腺素生理盐水（1mg：500mL）经皮下深筋膜注射。中间做穿刺口1.0cm，双侧乳晕上0.5cm切口。中间切口采用10mmTrocar穿刺，用分离棒分离皮下，至深筋膜层，建立置管通道，将Trocar插入，建气腹，并置入10mm观察镜。采用超声刀将皮下疏松的结缔组织分离，直至甲状腺区域（颈阔肌平面下）术野呈"V"形，采用超声刀将颈白线切开，使甲状腺肿物充分暴露，运用左侧腹腔镜抓钳将病灶组织由下而上牵拉，右侧则用超声刀甲状腺下、中静脉切断。术中喉返神经解剖过程中，应在气管食管沟处仔细寻找后将其轻轻挑起，经确认后显露至喉处，切除后置于标本袋中；术野彻底止血，并采用无菌水清洗术野，以间断形式将颈前带状肌缝合2针，术后残窝处置入引流管，使其左侧切口引出，并于48h后拔除。
2结果
本组33例患者经随访2w～3个月后，治疗效果满意。其中，有1例因术中大出血而中转开放手术治疗；3例吞咽疼痛，2例头晕呕吐，1例胸前皮肤红肿伴瘀斑，1例一过性声音嘶哑；1例切口过度增生瘢痕，33例患者于术中、术后均未见死亡发生。
3讨论
甲状腺切除术在外科手术中虽极为常见，运用先进的腹腔镜技术后会大大提高其治疗效果，但患者术后极易出现各种并发症，严重影响治疗效果与患者预后，为此应给予其必要的防治，以降低并发症发生率。
3.1术中或术后大出血护理由于人体甲状腺血管极为丰富，手术过程中易导致创面出血，为此，术中应充分止血。本组33例患者中有1例于术中出现甲状腺上动脉大出血事件，且止血不可控，故而中转开放手术治疗，并留置吸引器以吸引创面，防止颈部出现急性血肿压迫气管，增加患者痛苦。胸乳分离创面与腺体切除术后均会有不同程度的渗血；患者术后转回病房后应给予其血氧、心电、吸氧等监测，并观察其生命体征变化，见异常则立刻告知医生；为避免出现皮下肿胀或出血，可对颈部冰敷，以加速毛细血管收缩，降低血管通透性，从而防止充血、出血。另有研究表明，采用75%酒精+0.9%氯化钠，以1：2的配比成低温溶液后制成止血脖套，2h更换1次，不仅固定、方便实用，且具有较好的止血效果[3]。
3.2声音嘶哑护理本组患者中有1例出现一过性声音嘶哑，考虑为术中喉返神经牵引过度、组织水肿所致。因而，术中暴露喉返神经时，应轻轻挑起，避免用力过度或误切，术后应密切观察患者的发音、说话与饮水情况，若见嘶哑应立即吸入地塞米松，或施加维生素B1、B12肌注，一般7d后可恢复。
3.3吞咽疼痛护理患者术中会因食管、器气管受到刺激或气管插管等而使其邻近组织受到不同程度的刺激出现术后吞咽疼痛，可给予患者超声雾化吸入，以缓解其吞咽疼痛症状。近年来，患者取高位硬膜外麻醉术后，吞咽疼痛的发生率减低，但术中仍应操作细致，以降低对食管、气管等组织的刺激[4]。
3.4皮肤红肿或伴瘀斑护理出现皮肤红肿或伴瘀斑的患者，多是由分离层面过度偏离正常入路而导致出血并采用电凝钩反复烧灼所致。故而，术者务必要掌握高水平的胸乳入路技术。其护理中，给予患者红外线灯局部照射会慢慢消退。
3.5术后头晕呕吐护理患者术后之所以会出现头晕呕吐，考虑与以下因素有关：①术中麻醉未完全恢复；②患者个人体质导致；③术中咽喉受到刺激；④引流对患者造成刺激[5]。一般而言，患者术后头晕呕吐无需给予其特殊护理，当症状较为严重时，可遵医嘱采用10mg胃复安肌注，短期内可缓解。
3.6暂时性甲状腺功能减退护理有研究称，甲状腺切除术后患者出现暂时性甲状腺功能减退的发生率高达25%～30%，为常见并发症[6]。或与术中甲状腺下动脉主干结扎时使甲状腺缺血有关，或与患者因手术创伤而降低甲状腺旁激素的分泌量、使血钙出现暂时下降、神经肌肉的应激性增强有关，临床表现为针刺感、口唇麻木、易激动、乏力甚至抽搐。症状较轻的患者可给予其适当的饮食控制，禁食瘦肉、牛奶、鱼类以及蛋黄等食物；症状较为明显的患者应多食豆制品、新鲜绿叶蔬菜以及海味等低磷高钙类食物，必要时给予其维生素D3、双氢速边固醇；抽搐时应给予其10%葡萄糖酸钙静脉推注。
综上所述，腹腔镜切除术中，出血窒息为最常见的并发症之一，因而手术过程中应做到充分止血，以防止术后出血事件发生。尤其对于某些特殊职业患者而言，喉返神经损伤应尽量避免。此外，术者既要熟知甲状腺解剖结构与具体的操作技术，还应暴露喉返神经并给予其适当的麻醉，以降低并发症发生率。
参考文献：
[1]黄国雄，黄业娟，陈建秀，等.经胸乳入路微型腹腔镜甲状腺切除术并发症防治体会[J].中国内镜杂志，2011，15（11）：1250-1251.
[2]覃军，李锋.微型腔镜甲状腺切除术的研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2010，21（05）：598-599.
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