（上海市普陀区中医医院上海200062）
【摘要】目的：总结假性球麻痹所致吞咽障碍的护理措施。方法：回顾性分析120例假性球麻痹患者进行吞咽康复训练的临床资料。结果：经过系统吞咽功能康复训练，显效84例(70％)，有效24例(20％)，无效12例(10％)，总效率为90%。结论：我科对假性球麻痹所致吞咽障碍的患者经过系统的吞咽功能训练及饮食训练后吞咽功能明显恢复，增强患者自我生存的能力，树立自信心，提高生活质量。
【关键词】假性球麻痹；吞咽障碍；康复训练
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）34-0236-02
假性球麻痹是因脑梗死后两侧皮质延髓束损害产生，临床表现为受延髓支配的肌肉完全或不完全瘫痪，软腭、咽喉、舌肌运动障碍。假性球麻痹症状与球麻痹相似，但讲话困难与吞咽困难更明显，讲话缓慢而带鼻音，咽反射存在，常伴有强哭强笑等情感反应，掌颏反射与吸吮反射阳性以及锥体束病征等。而假性延髓麻痹致吞咽困难是脑卒中病人的常见并发症，常出现以吞咽障碍为主的一系列症状[1]。为保证病人营养的供给，避免吸人性肺炎和营养不良的发生，我科采用吞咽康复训练对假性球麻痹致吞咽障碍的患者进行了康复护理，效果满意，现将结果报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
选择2015年2月—2016年2月住院后首次出现吞咽障碍的假性球麻痹患者120例，全部符合全国第四届脑血管疾病会议修订的诊断标准，意识清楚、生命体征平稳，且能配合进行吞咽训练者，其中男84例，女36例，年龄47岁～80岁。
1.2吞咽功能评定
吞咽困难程度评定标准参照洼田氏饮水实验[2]，评价：患者端坐，饮温开水30mL，观察所需时间和呛咳情况，Ⅰ级：1～5s内饮完，无呛咳；Ⅱ级：分2次以上饮完，无呛咳；Ⅲ级：一次饮完，有呛咳；Ⅳ级：5～10s，两次以上饮完，有呛咳；Ｖ级：频繁呛咳，10s内不能饮完。
1.3效果评定
显效：吞咽障碍明显改善，饮水实验评定Ⅱ级；有效：吞咽障碍程度稍有改善，饮水试验评定由Ⅳ级、Ｖ级达到Ⅲ级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定Ⅲ级以上。
2.康复训练
2.1吞咽功能训练
（1）温度刺激：吞咽运动对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水刺激前腭弓、后腭弓、软腭、舌根、咽后壁，然后嘱患者做空口吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，2～3次／d，30min／次。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。指导患者吞咽小冰块、果冻等。（2）舌体训练：嘱患者张口，舌尖尽力伸出，左右运动至两侧口角再用舌尖舔下唇后转舔上唇，并抵压腭部，每隔5分钟作1次，3次l组，每天3组，分别于早、中、下午进行，不能进行自主舌部动作者，护理人员用纱布裹住患者舌体向不同方向轻柔的牵拉。（3）脸、下颌及喉部运动：嘱患者作微笑或皱眉动作，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气。如此反复进行，3次1组，1日3组。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作，还可通过主动或被动地活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作，每天反复练习3次。喉部吞咽训练时，护理者可将拇指和食指轻置于患者喉部皮肤位置，嘱患者反复作吞咽动作练习。（4）声带内收训练：深吸气后屏气，鼓腮，突然用力发音，吹气，反复深呼吸、咳嗽。
2.2饮食训练
患者做饮水的吞咽训练时，尽量使用温开水，以避免引起坠积性的肺炎。在吞咽功能有所改善时，在循序渐进地给予各种糊状食物，如米粉、藕粉等，待患者完全适应后，再给予牛奶、菜汤、馒头、米饭等。不易进食干硬食物。进食采用少食多餐等方法。每次将1/3的食物送到健侧舌的后方，用汤匙轻压患者的舌部，以促进吞咽功能。在将食物完全吞咽后，再进行几次空吞咽动作，将所有食物残渣均咽下并确定无误吸等情况，再给予食物。患者如出现呛咳情况，可轻叩患者的背部或进行体位引流，以避免吸入性肺炎的发生。患者的摄食量可从3～4ml/口开始，随后逐渐增加1汤匙大小。每次给予患者一口后，嘱患者反复吞咽，使患者能够将食物全部咽下。每日的进食要保证早餐丰富、中餐吃饱，晚餐要少食。
2.3心理护理
病人有肢体运动障碍，语言和吞咽障碍等，对他们的打击很大，因此会产生恐惧、自悲、紧张心理，护士要安慰和关心他们，消除其不良心理，生活上给予帮助，增强其战胜疾病的信心。
2.4口腔护理
吞咽困难的患者，进食时口腔容易存留食物残渣，应及时协助清洁口腔，可在饭后用生理盐水漱口。流涎、不能经口进食的患者，要进行口腔护理，每日二次，以保持口腔清洁。
3.结果
120例假性球麻痹患者经吞咽康复训练后，显效84例占70%；有效24例占20%；无效12例占10%；总有效率占90%(经χ2检验，P＜0.05)。见表。
表吞咽康复训练的临床效果
4.讨论
假性球麻痹吞咽困难属于中医学“中风”、“喑痱”和“喉痹”等病证范畴。《金匮要略·中风历节病》载：“邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。《奇效良方》说：“喑痱之状，舌喑不能语，足废不能用”。由于年老体虚，肝肾不足，水不涵木，气血不能濡养舌眼，以致邪阻经络喉舌之窍，出现吞咽困难。现代医学认为，假性球麻痹系上运动神经元延髓麻痹，多为两侧半球血管病变，表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的中枢性麻痹[3]。部分假性球麻痹患者入院时即为吞咽障碍的患者，或发生了一系列的肺部感染、营养不良的症状，严重影响了患者的生活质量及预后[4]。
护士的责任是帮助而不是代替患者[5]。假性球麻痹致吞咽困难的患者因不能进食易烦躁、发怒和抑郁，还有的对食物反应冷漠甚至拒食，所以护士在进行摄食一吞咽功能训练时，首先为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境，康复护士要随时进行有效的心理疏导，列举病区内或已出院患者功能恢复的实情，以减轻患者的心理负担，让患者树立信心配合训练，再通过感官刺激增加中枢神经系统感受器的传人冲动，有效提高软腭和咽部的敏感度，提高摄食一吞咽的注意力。训练中患者哪怕有一点点进步也要给予鼓励，以增强其信心。吞咽康复护理越早越好，这有利于病人的进食，可提高患者的生活质量。
【参考文献】
[1]张玉香，张玉榕，曹建华.急性脑卒中合并吞咽困难患者留置胃管长度的临床研究[J].中华现代护理杂志，2011，17(12):1372-1374.
[2]大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食一吞咽障碍的评价与训练[J].中国康复医学杂志，1997，12(3)：141.
[3]农泽宁，颈三针为主治疗假性球麻痹40例［J］，中国针灸杂志，2001.4(20):25-26.
[4]郭先菊，张慧英，申玲.康复指导在脑卒中吞咽障碍患者中的实施[J].中国康复指导，2001。17(12)：747-748.
[5]王青，栓青.自理理论在脑卒中康复期患者护理中的应用U].解放军护理杂志2004，21(3).
基金项目:本项研究工作得到了上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划(2014年--2016年)资助，资助项目编号为:ZY3-JSFC-1013