鞠文峰(通讯作者)孙玉凡杨建王艳苓燕春山刘玉波(山东省威海404医院风湿科264200)
【摘要】目的评估关节腔注射臭氧治疗类风湿关节炎疗效。方法将类风湿关节炎随即分为治疗组和对照组，分别给予口服甲氨蝶呤、来氟米特及关节腔臭氧注射和口服甲氨蝶呤、来氟米特，5周后观察对比疗效。结果治疗组及对照组对改善关节症状均有效，治疗组明显优于对照组。结论甲氨蝶呤、来氟米特联合关节腔注射臭氧治疗可有效控制病情，对于早期预防关节残疾重要作用。
【关键词】类风湿关节炎关节腔注射臭氧
【中图分类号】R684.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）25-0141-02
类风湿关节炎为临床常见病、多发病，主要表现为双手、腕和足关节的对称性多关节炎，也可累及膝、髋等大关节。我国的患病率为0.32％-0.36％，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。笔者自2012年2月-2012年10月以甲氨蝶呤、来氟米特联合关节腔注射臭氧治疗类风湿关节炎30例，并与甲氨蝶呤、来氟米特组治疗的30例对比观察，疗效满意，现总结报告如下：
1、临床资料
1.1一般资料：全部病例均来自我院门诊或病房，随机分为治疗组30例，男性9例，女性21例，年龄25-72岁，平均45.8岁，病程2-18年，平均病程5.1年；对照组30例，男性8例，女性22例，年龄27-76岁，平均47.5岁，病程2.6-18.4年，平均病程4.9年，两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2纳入标准：（1）采用符合2009年美国风湿病年会上，美国风湿病协会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）共同发布的RA诊断标准并有膝关节受累的患者。（2）已经口服使用激素患者，进入实验时剂量应稳定至少30天，并且在以后的治疗中剂量不再变化，未服用激素患者，则至少已经30天未服用。（3）对本研究知情同意者。
1.3排除标准：（1）出现严重并发症或严重不良反应。（2）未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。（3）受试者自行退出试验者。
2、方法
2.1治疗方法：治疗组采用甲氨蝶呤片（上海信谊药业有限公司生产，国药准字H20020123）10mg，qw，来氟米特（苏州长征-欣凯制药有限公司，国药准字H20000550）20mg，qd，膝关节注射浓度为40ug/ml臭氧20ml，qw（采用ZAMT-100型臭氧发生器，山东淄博前沿医疗器械有限公司）；对照组采用甲氨蝶呤10mg，qw，来氟米特20mg，qd。
2.2观察项目：分别在第一次用药及第5周记录患者关节肿胀数目、关节压痛数目，晨僵时间，血沉，C反应蛋白，类风湿因子，肝肾功，病人对自身健康状况的总体评估。疾病活动性评分（DAS）：DAS28评分以28个关节计分[1]，DAS28＞5.1表示重度疾病活动期，3.2＜DAS28≤5.1表示中度疾病活动度，2.6＜DAS28≤3.2表示病情基本缓解，DAS28≤2.6表示病情缓解。
2.3实验室指标：血常规、尿常规、肝肾功、血沉、c反应蛋白、类风湿因子。
2.4疗效评价：
采用美国风湿病学会（ACR）的病情改善标准（ACR20）。
必要条件：①关节压痛数改善程度；②关节肿胀数改善程度
加上下列5项中的3项改善程度
①病人对疼痛的评价；②病人对病情的总体评价；③医生对病情的总体评价；④病人对活动能力的评价（采用HAQ）；⑤急性期反应物的数值（ESR,CRP）.
各项指标的改善百分率=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%
ACR20：与治疗前相比，治疗后各项指标整体改善≥20%；
ACR50：与治疗前相比，治疗后各项指标整体改善≥50%；
ACR70：与治疗前相比，治疗后各项指标整体改善≥70%；
2.5安全性评估：血常规、肝肾功
2.6统计学处理：运用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料采用方差分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05有统计学意义。
3、结果
治疗组和对照组共60例患者治疗前后，患者疼痛关节数目、肿胀关节数目、血沉、C反应蛋白、类风湿因子均有不同程度的改善，治疗组疗效优于对照组，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。见表1
表12组治疗效果
组别例数ACR70ACR50ACR20无效总有效率%
治疗组3051112293.3%
对照组302715680.0%
与对照组比较P＜0.05
4、讨论
类风湿关节炎是一种慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。由易感基因参与、感染因子及自身免疫反应介导的免疫损伤及修复过程。自身免疫性疾病共同的发病机理为通过COX或LOX途径、免疫复合物、细胞因子等多方面导致的自身免疫性炎症。类风湿关节炎的关节内的病理改变是滑膜炎，关节外表现为血管炎[2]，治疗上应兼顾消炎镇痛及免疫抑制。
臭氧作为一种强氧化剂，具有强大的消炎，镇痛及免疫抑制作用[3]。臭氧注射进关节腔后可通过下列途径发挥作用[4]：（1）臭氧可使血管内皮细胞合成和释放舒血管物质NO，减轻局部组织缺氧状况，促进炎症的消退。臭氧能拮抗炎症因子的释放，扩张血管，改善血液回流，减轻局部的渗出水肿而发挥抗炎作用，抑制前列腺素、缓激肽及致痛复合物的合成与释放，中和白介素可溶性复体，抑制α-干扰素，α-肿瘤坏死因子的释放，减轻炎症，增加β1转移生长因子的释放，能通过诱导抗氧化酶的过度表达，中和反应性氧化产物发挥抗炎作用。（2）臭氧可抑制无髓伤害感受器，直接作用于神经末梢，通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽抗伤害系统，产生止痛效果。（3）促进免疫抑制因子的释放，抑制免疫性反应。臭氧的分子结构是三个氧原子组成的特殊分子，结构不稳定。临床上应用臭氧应现用现制。臭氧直接吸入会引起肺泡上皮细胞破裂，在进行臭氧治疗时，过大的浓度会引起中毒反应或加重疼痛，临床上做关节腔注射时通常将臭氧浓度控制于20-50ug/ml。
本组试验结果显示，联合应用甲氨蝶呤、来氟米特及臭氧治疗类风湿关节炎，临床疗效显著，总有效率达93.3%，明显高于对照组，且不良反应少，安全性高，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]吴东海，王国春.临床风湿病学.北京：人民卫生出版社，2008，5：236。
[2]于孟学.风湿科主治医生1053问.北京：中国协和医科大学出版社，2010，10：121。
[3]尹常宝，樊碧发.医用臭氧在临床疼痛中的应用[J].中国康复医学杂志。2007.22（1）：90-93.
[4]黄建新，扬升平，梁庆广.医用臭氧治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].中国当代医药.2012，3；55.