中南大学湘雅医院泌尿外科湖南长沙410008
摘要：目的：分析评估我院针对口腔颊黏膜代尿道粘膜成形术所行的改良围手术期护理对改善患者围手术期焦虑抑郁反应的疗效。方法：回顾性分析2013年的11月至2016年的3月我院所收治的13例长段尿道狭窄患者（平均尿道狭窄长度为4.6cm）口腔颊黏膜代尿道粘膜成形术围手术期改良护理（包括术前日常生活能力个体化评估患者心理状态、术前以图片形式介绍手术流程、改进术后伤口敷料护理等）的相关数据，并与2013年11月前行相同手术但接受了常规围手术期护理的13名患者进行了匹配对比研究。分析2组患者围手术期抑郁自评分（Self-ratingdepressionscale，SDS），焦虑自评分（Self-RatingAnxietyScale，SAS），疼痛视觉模拟评分（VisualAnalogueScale/Score，VAS），获得数据资料采用SPSS14.0软件进行分析处理，计量资料使用x±s表示，实施t检验，计数资料使用χ2检验及方差分析（ANOVA），以P＜0.05为差异具有统计学意义。结果：我院对口腔颊黏膜代尿道粘膜成形术采用的改良围手术期护理在SDS、SAS、VAS评分方面优于针对一般性尿道狭窄的常规护理。
关键词：长段尿道狭窄；口腔颊黏膜代尿道粘膜成形术；护理
长段尿道狭窄的治疗和护理一直以来都是泌尿外科工作人员关注的重点。口腔颊黏膜代尿道粘膜成形术是治疗此病相对有效的方法，但若要保障患者获得最佳疗效，悉心且具有针对性的护理工作至关重要[1]。本文对比分析了长段尿道狭窄采用口腔颊黏膜代尿道粘膜成形术治疗的护理重点，现报道如下。
1资料和方法
1.1基本资料
自2013年11月开始至2016年3月，13名行口腔颊黏膜代尿道粘膜成形术的患者接受了我科针对长段尿道狭窄的重点护理。其中尿道狭窄长度分布于3.5-5.5cm之间，平均为4.6cm；年龄分布于34-53岁，平均年龄为42.3岁；手术时间介于125-210min之间，平均手术时间为113.2min。由于患者围手术期SDS、SAS、VAS评分指标除了重点护理这一处理因素外，还可能受到狭窄段长度、患者年龄、手术时间的干扰，因而为最大程度的减少偏移、证明重点护理的作用，我们查阅了2011年2月~2013年10月接受口腔颊黏膜代尿道粘膜成形术的患者资料，并从中筛选出与当前处理组患者狭窄长度、年龄、手术时间无明显差异（p<0.05）的病人13人作为对照组进行对照研究。具体两组对照数据见表1。入选的两组患者尿道狭窄诱因包括：反复尿道淋球菌感染8例，外伤或异物插入损伤9例，泌尿系腔镜操作等尿道医源性损伤7例，其他特发性尿道长段狭窄2例。所有患者手术均由2名高年资主任医师主刀完成，手术后患者排尿通畅性均得到恢复，无明显术中或术后并发症发生。
1.2方法
口腔颊黏膜代尿道粘膜成形术围手术期常规护理方式与我科改良护理方式具体如下。
1.2.1常规护理
术前护理①和患者进行有效沟通，了解患者基本资料，明确患者在治疗期间潜在的风险因素。②给予患者入院健康教育，避免其因为认知受限导致配合度受到影响。对患者在此阶段所产生的疑问予以耐心的解答，告知其治疗安全性，强调积极配合的重要性。③帮助患者进行充足的手术准备；对患者各项生命体征与生理指标进行持续心电监测，术前4d帮助患者进行肠道准备，先给予肠道不吸收抗生素口服，并注意维生素K的补充，术前3d制定患者半流质进食，术前2d制定患者流质饮食予以静脉输注葡萄糖维持能量需求，术前1d给予禁食经口清洁灌肠口服肠道泻药并于术前当晚、术晨实施经肠道清洁灌肠。④口腔准备：评估患者口腔疾病史，观察口腔有无炎症、溃烂，一般术前3天到口腔科洁牙，劝其戒烟，禁食过烫和辛辣刺激性食物，防止口腔菌群失调、溃疡。
术后护理①术后加强基础护理，患者回到病房协助其采取合适体位（去枕平卧6小时），麻醉未退时密切监测其呼吸、血压、脉搏，血氧饱和度，每半小时予以记录1次，待患者清醒时每一小时记录一次生命体征，6h后给予垫枕并变换为舒适体位，向患者家属简单说明手术情况，告知此阶段护理和观察重点，密切的观察患者各项体征变化，按医嘱进行补液，给予患者为其2周的抗生素治疗。②给饮食干预，患者术后通常需禁食1周，在此期间遵医嘱施以静脉营养持续输液24小时维持，确保患者营养的摄取；术后1周若无异常可指导患者进食，先从流质饮食开始，逐渐过渡至半流质和普通食物，根据患者的恢复情况及身体状况定制饮食计划，合理搭配，以高维生素、高营养、高蛋白、易消化的食物为主，不可食用辛辣、易产气类食物，多食用新鲜的水果蔬菜，遵循少食多餐的饮食原则，鼓励患者增加饮水量，积极预防便秘。③加强导管护理，患者术后会将耻骨膀胱处造瘘管保留，选择尿道的支架管时选用F18硅胶多孔导尿管（此导管对尿道的刺激相对较小，能够减少尿道的分泌物），以减少相关并发症发生。术后固定支架管是护理工作重要环节，是确保植物成活并避免移位的关键，要谨慎处理，避免脱出；，保持留置的导管畅通，以避免感染；做好会阴处护理，每天帮助患者对尿道口进行清洁、消毒2次，定期对引流袋予以更换，并做好记录。④保持会阴部伤口干燥，及时清理渗湿的敷料；记录会阴部引流管的引流量，当会阴处引流管的引流量低于5mL时可予以拔除，术后3周可将膀胱处造瘘管先行夹闭，留意尿道处支架管中尿液情况，无异常可将支架管拔除，鼓励患者排尿并予以观察，经各项检查提示尿道移植段畅通，可将膀胱处造瘘管拔除。
1.2.2改良护理
我院改良护理在上述常规护理的基础上新增了一下措施：
术前护理：①术前3天彻底的清洁会阴皮肤包括阴茎、阴囊、肛周，每日用稀释后的艾力克（含碘0.5%）坐浴3～5次，每次2～3min，要特别注意清洗阴囊皱褶处皮肤。手术区域皮肤术前3天即开始备皮，每日一次，注意防止皮肤刮伤。②注重心理护理：除了上述常规心理护理外，制作手术图片卡或手术治疗流程PPT，向患者及家属形象地讲解尿道长段狭窄的基本知识、术前准备以及手术治疗过程。注重建立患者对于治疗的信心，减轻他们的心理压力和恐惧感。③口腔护理：除常规护理内容外，术前3天以前安排患者洁牙、治疗牙周疾病及黏膜溃疡，并用口腔消毒漱口液漱口每日5次（早晚及三餐后）。④膀胱造瘘管的护理：对于术前已安置了耻骨上膀胱造瘘管者，护理上注意保持造瘘口局部干燥，及时更换敷料，防止感染。鼓励患者多饮水，保持每日尿量2000ml以上，以达到内冲洗的作用。
术后护理：①伤口护理：阴茎段尿道伤口用弹力绷带包扎，用支被架支撑被盖，防止阴茎受压引起吻合口移位。阴囊和会阴部伤口采用丁字绷带加压包扎5天后改用普通纱布包扎。应注意绷带包裹阴茎松紧适当，每日观察阴茎龟头肿胀、色泽情况，若出现龟头肿胀明显、颜色紫绀时及时通知医生并重新包扎伤口，以解除压迫，防止阴茎缺血坏死。②口腔护理：术后做好口腔护理，保持口腔卫生，早晚及进食后可用抗菌含漱液漱口，注意观察患者有无张口困难、颊部麻木及腮腺导管梗阻等并发症发生。进行张口训练，防止患者因疼痛及紧张心理因素引起的张口受限。③留置导尿管期间应注意保持引流管的管路通畅。妥善固定各个引流管，翻身活动或进行各种操作需搬动患者时，应将各类导管妥善固定防止导管折叠或脱出。保持整个尿液引流系统密闭，接头区保持无菌状态，每天消毒2次并保持干燥。尿管和引流袋需保持低于膀胱，防止尿液逆流。术后第2天起，每天沿尿管由后向前轻轻挤压，防止尿道腔内分泌物阻塞尿管，必要时遵医嘱可在无菌条件下用抗生素缓慢冲洗。观察尿液的量、形状、色泽并及时做好相应的护理记录。术后多数患者有轻微血尿现象，3～7d后可转为正常，嘱患者多饮水，保持小便通畅。注意保持尿道口清洁，每日用稀释后的艾力克（含碘0.5%）清洁尿道口2～3次，分泌物多时需及时清洁，预防感染。
1.3观察指标
我院术后常规对患者进行SDS、SAS、VAS评分，记录相关数据，并对比分析处理组与对照组在评分数据上的异同。
1.4统计学方法
本文统计获得数据资料采用SPSS14.0软件进行分析处理，计量资料使用x±s表示，实施t检验；计数资料使用χ2检验及方差分析ANOVA。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
所有患者术后均恢复排尿通畅性，术后6周复查结果提示患者最大尿流率达每秒（23.5±3.3）mL；3个月后行尿道造影提示尿道移植段粗大，尿道的吻合口未见狭窄。处理组患者接受我院改良围手术期护理后SDS、SAS、VAS平均评分分别为40.6±3.7、41.2±3.9、5.3±1.2，低于接受常规护理的对照组的48.3±5.5、49.4±5.7、7.3±1.4，差异存在统计学意义，P＜0.05。见表1。
表1围手术期数据对比
注：*项表示差异具有统计学意义
3讨论
现代医学发展迅速，针对尿道狭窄治疗的手术方式层出不穷，然而尿道狭窄的护理却未能紧跟术式的更新而进行改进，针对长段尿道狭窄的护理更是相对空白[2]。研究发现，口腔颊黏膜材料丰富且取材简单，在尿道新建过程中能够做出宽大管腔，可深入至尿道腔对吻合口进行缝合，降低了术后出现狭窄的几率。但需要注意的是，此术式不光需要施术人员的精湛技术，若围术期的护理工作欠佳，治疗效果也随之受到影响，尤其是长段尿道狭窄患者大多病程较长，反复就医，普遍存在担心和疑虑，术前顾虑多，术后焦虑程度及疼痛程度高，依从性及配合意愿差，严重影响了治疗的完整实行及疗效的充分实现[3，4]。因此给予患者积极治疗的同时施以具有针对性的护理服务，是确保患者获得最佳治疗效果的关键。
对此，我院凭借自身多年对于该类患者的护理经验并吸收全国各地护理方式的优点，对因尿道长段狭窄而行口腔颊粘膜代尿道手术的护理方式，提出了改良观点并予以实践。我科室提出护理改良的重点在于突出针对性，对于口腔粘膜的术前准备、术后护理，会阴部手术部位的术前消毒清洁、术后伤口护理[5]，都体现着该术式与普通尿道狭窄对端吻合术的不同之处。
除此之外，我们着重提升患者的围手术期心理状态。尿道长段狭窄患者往往病程长、治疗次数多，每一次手术治疗既是治疗的体现，同时也在无形中增加了患者的压力与创伤[6]。焦虑抑郁的心境不仅不利于伤口的恢复，更会降低依从性从而影响疗效[6-8]。对此我们给予了患者更为具体细致的围术期心理辅导及伤口护理，根据患者病情、心理特点和身体状况制定个体化护理计划，术前在认知、心理等方面加强干预，使患者及家属真正了解病情、治疗方式及相关风险，进行充足的手术准备，确保患者以最佳的身心状态面对手术，最大程度保障施术顺利；术后加强基础护理，重视各类导管护理并给予饮食干预，同时做好病情观察帮助患者积极预防并发症。通过这些措施，我院患者接受改良护理后SDS、SAS、VAS评分均低于接受常规护理组，统计学分析P＜0.05，差异存在统计学意义。
综述所述，我院对口腔颊黏膜代尿道粘膜成形术采用的改良围手术期护理在SDS、SAS、VAS评分方面优于针对一般性尿道狭窄的常规护理，对改善患者围手术期心理状况及依从性具有指导意义。
参考文献：
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