841000新疆巴州人民医院
【摘要】目的：探讨经皮空心骶髂拉力螺钉LX内固定技术的临床应用。方法：采臂引导，经皮空心骶髂拉力螺钉LX内固定技术治疗31例无重要神经血管损伤的B型骨盆创伤及5例骶髂关节炎，2例骶骨囊性病变。男27例，女l1例；年龄18-59岁，平均35．6岁。3l例骨盆骨折按AO分类：B1型ll例、B2型15例、B3型5例。术前摄骨盆CR片及骨盆前后环螺旋CT扫描，进行容积重建及横断面、冠状面、矢状面重建和骶骨曲面重建检查，其中隐匿性后环损伤28例。应用该技术结合经皮植骨骶髂关节融合术治疗5例骶髂关节炎，2例骶骨囊性病变。结果：术中失血25~70ml，平均36ml。38例均获得随访，时间3-39个月，平均l5．6月。无感染、骨折不愈合、医源性神经血管损伤及内植物断裂、滑脱等并发症。依据骨盆创伤疗效标准，术后影像学评价优34例，良4例；临床评价优32例，良6例。结论：对于骶髂关节痛损，经皮空心骶髂拉力螺钉LX内固定技术安全可靠、手术创伤小、并发症少、生物力学稳定性好、康复快。骶骨骨折及骶髂关节病变的诊断和处理目前还有争论，对于潜在不稳的骶骨骨折治疗仍是百家争鸣。观念及微侵袭手术的发展，新的诊治技术不断出现心。在前期生物力学研究的基础上本文探讨经皮空心钛合金骶髂拉力螺钉LX内固定技术的临床应用。自2010年l2月至2015年2月，治疗31例B型骨盆创伤(其中隐匿性后环损伤28例)，另外应用该技术结合经皮植骨骶髂关节融合术治疗骶髂关节炎5例，骶骨囊性病变2例。经影像学及临床随访，疗效良好，患者满意度较高，报告如下。
1、资料与方法:1．一般资料：本组38例中，男27例，女11例；年龄18-59岁，平均35．6岁。31例骨盆环骨折中，交通伤17例，重物砸伤8例，摔伤6例。均为钝性创伤，其中隐匿性后环损伤28例，排除合并重要神经及血管损伤的骨盆骨折。AO分类：B1型11例、B2型15例、B3型5例。受伤至手术时间3～7d，平均4d。骶髂关节炎5例，骶骨囊性病变2例。骶髂关节良病变，确诊后保守治疗18个月以上无效采用本文手术治疗。术后住院时间5~12d，平均7．6d。1．2检查方法术前摄骨盆正位、出口位、入口位CR片及骨盆前后环螺旋CT扫描，使用螺旋CT图像工作站对扫描图像进行处理，经容积重建及横断面、冠状面、矢状面和骶骨曲面重建(CHIVeplanarreconstruction，CPR)检查，了解骨折表面及内部细节，发现隐匿性后环损伤潜在不稳定性骨折28例。经CR、CT、ECT、MRI及生化检查确诊骶髂关节炎5例，骶骨囊性病变2例1．3手术方法硬膜外麻醉或腰麻后患者标准平俯卧位。采用体表定位结合螺旋CT引导，麻醉师和手术护士在CT室监护患者生命体征。术前牵引纠正骨盆移位。体表定位方法如下：标记髂前上棘与髂后上棘连线，根据患者体格大小及肥胖情况，此连线上自髂后上嵴向腹侧3．5—40cm，为张力带螺钉体表进钉点；此点向腹侧70～9．0cm为压力带螺钉在皮肤上的进钉点，皮肤切口1．5Cnl。Lx技术原理见图l。带螺钉指向躯体前正中线，与矢状面40。～45。，向头侧倾斜5。～10。。女性骶骨后倾角比男性大，进钉方向与矢状面呈30。。压力带螺钉与躯体冠状面平行或向背侧倾斜3。向尾侧倾斜5。。在CT图像上虚拟钉道及皮肤进钉点(见图2b)，并标记此点。2．0mm克氏针按CT虚拟钉道钻入，进入约4．0cm时扫描监测引导针的位置角度。张力带螺钉通过髂骨后部及骶髂骨间韧带进入S。椎体(见图2c)。压力带螺钉通过髂骨内外板、骶髂关节后进入S。椎体(见图2d)，防止进入盆腔、骶孔或骶管。空心螺钉直径4．5～55Inm，长度5．0~70mm。有骨质疏松者需用垫圈，以免螺钉内陷。拧人螺钉时用保护套管，以免螺纹绞伤肌肉引起术后臀部疼痛。对于骶髂关节炎和骶骨囊性病变需要内固定联合经皮植骨骶髂关节融合术治疗，用直径1．0cm的环钻取同侧髂骨后部松质骨，CT监测下环钻在骶髂关节S：椎弓根水平钻透髂骨内外板、骶髂关节至骶骨侧，通过保护套管将松质骨填塞入骨洞内压实。骶骨骨折典型病例术后康复治疗术后第2天进行下肢CPM锻炼同时预防下肢深静脉血栓，在医护人员帮助下摇起床头60。坐位，减轻上半身重量对损伤骨盆的负荷，有利于心肺功能。若不合并四肢或髋臼骨折、颅脑或内脏损伤，全身状况允许，术后2～6周持双拐保护性部分负重锻炼。术后放射学随访，确定是否存在因分型错误或手术技术失误造成的晚期骨折移位或内置物失效等情况。
2、结果:髂骨外板上压力带螺钉距张力带螺钉20~25cmlb．①长方形为骶髂复合体的压力带区，螺钉为压力带螺钉；②圆形为张力带区，螺钉为张力带螺钉；③螺钉为常规骶髂螺钉正常解剖学形态；良，残留移位≤5mm；差，残留移位>5aim。②临床评价：优，骨盆环疼痛消失，愈合良好，内置物稳定，无手术伤口并发症。良，有轻度骶尾痛、下腰痛、臀后痛、腹股沟痛或大腿内侧痛，内置物有<5mlTl轻度滑脱移位，但不需翻修，伤口浅表感染。具有以下任意两种情况即差，骶尾痛、下腰痛、臀后痛、腹股沟痛、大腿内侧痛较明显；下肢不等长；医源性神经损伤；内置物滑脱移位或断裂需要翻修；伤口深部感染。骶髂关节炎和骶骨囊性病变疗效评价，优：术后6个月症状消失，或残留症状不影响生活工作；良：残留症状对工作生活有轻度影响，偶尔需要服用药物；差：症状改善不明显。治疗结果本组38例，手术时间40～90min，平均54min；术中失血25～70Inl，平均36ml。38例均获得随访，时间3—39个月，平均156月。无感染、骨折不愈合、医源性神经血管损伤及内植物断裂、滑脱等并发症。术后影像学评价优34例，良4例；临床评价优32例，良6例。轻度骶尾部痛l例，未发现明显腰骶关节、髋关节继发性功能异常及影像学异常。
3、讨论:骨盆是个几何形的精细闭合环状结构，处受力，常伴对侧损伤，即“骨盆环对冲伤”。放射及临床医生往往注意到移位明显的前环损伤，后环的隐匿性骨折被忽视漏诊漏治”“，导致继发性移位甚至医疗纠纷"]。骨盆60％的稳定性主要靠后环，低能量损伤导致骶骨不完全性骨折(sacralinsufficiencyfractures，SIFs)和隐匿性骨折，造成骨盆环的力学结构不完整，出现潜在骨盆环不稳定陋“]该技术适应证：①骶髂关节脱位、DenisI一Ⅱ型骶骨骨折、Roy—Camille分类1—3型高位骶骨横断骨折，复位满意，或没有明显移位但存在较明显潜在不稳定；②骶髂关节良性病变，确诊后保守治疗18个月以上无效。经骶骨和髂骨的严重骶髂关节损伤、骶骨严重粉碎或伴骶神经损伤是禁忌症。注意要点：①严格掌握适应证；②术前良好的复位，X线检查确认达到或接近解剖复位才能经皮手术；③体表定位结合螺旋CT引导置钉，两种方法相互参照，置钉更准确，节省手术时间。螺旋CT引导的精确性高，并发症极少，疗效确切；缺点是搬动患者到CT室，可能造成骨折再移位，需麻醉师、手术护士、CT操作人员及骨科医生协调合作。随着内固定技术的进步，空心螺钉固定骨盆环损伤逐渐显示其微创优势，生物力学稳定性高[14,18-19]，护理方便，允许早期活动，优点还包括降低住院日及医疗费用，Ⅸ技术是目前治疗B型骨盆骨折和骶髂关节病变安全可靠、有效的微创技术。在掌握好适应证的前提下，要求术者熟悉骨盆解剖并有定的体表定位技巧，5年以上的远期疗效尚需观察评估。
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