蒋学林(四川省凉山州德昌县人民医院外科四川德昌615500)
【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)35-0057-02
【摘要】通过组织学分类加临床分期综合评估直肠癌术后复发病人,探索复发因素,找出薄弱环节。通过分析,本组Ⅲ级C期Ⅳ级C期直肠癌术后复发率为52.7%(保肛术占其中11.1%),Ⅰ级C期Ⅱ级C期Ⅳ级B期复发率22.3%(保肛术占其中1.6%),在Ⅰ至Ⅲ级A期、B期癌瘤患者中复发率为25%(保肛术占其中9.5%)。说明癌组织分化低,已有淋巴转移的复发率高,癌组织分化良好无淋巴转移复发率低,保肛手术复发率亦高。
【关键词】直肠癌术后复发分析
【Abstract】Throughthehistologicclassificationandtheclinicalstagesincomprehensiveevaluationoftherecurrentrectalcancerpatientsrelapse,explore,andfindouttheweaklinksfactors.Throughtheanalysis,theⅢgradeCperiodⅣgradeCperiodafteriscolorectalcancerrecurrencerate52.7%(theanusofoperationof11.1),ⅠgradeCperiodⅡlevelCperiodⅣlevelof22.3%recurrencerateB(theanusofartof1.6%),inⅠtoⅢlevelAperiod,Binpatientswiththemassofrecurrencerateof25%(theanusof9.5%).Canceroustissuedifferentiationthatlow,haslymphaticmoverecurrencerateishigh,thecanceroustissuewell-differentiatednolymphaticmovetherecurrencerateislow,therecurrencerateisalsohigh.
【Keywords】ColorectalcancerPostoperativerecurrenceAnalysis
直肠癌是常见恶性肿瘤,随着人民生活水平的提高及食物结构的改变,直肠癌发病有所上升,通过手术切除癌肿是目前治疗直肠癌的主要手段,术后癌肿复发有着多层次多方面的原因,却是困扰外科医师的问题,如何降低直肠癌术后复发率值得探讨。我院于2003年-2009年间收治63例直肠癌术后复发的病人,进行分析,现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料男38例,女25例,60岁至78岁28例,40岁至60岁22例,40岁以下13例,术后肛门改道49例,保肛手术14例。
1.2方法采用组织学分类加临床分期评估直肠癌术后复发病人,本组发现Ⅰ级A期无复发,Ⅰ级B期1例(1.6%),Ⅰ级C期2例(3.2%),Ⅱ级A期1例(1.6%),Ⅱ级B期2例(3.2%),Ⅱ级C期9例(14.3%),Ⅲ级A期5例(7.9%),Ⅲ级B期6例(9.5%),Ⅲ级C期13例(20.6%),Ⅳ级A期3例(4.8%),Ⅳ级B期3例(4.8%),Ⅳ级C期18例(28.6%),保肛手术14例(22.2%),(Ⅰ级B期1例,Ⅰ级C期1例,Ⅱ级A期1例,Ⅲ级B期4例,Ⅲ级C期5例,Ⅳ级C期2例)。结果提示:Ⅲ级、Ⅳ级C期术后复发率高,保肛手术复发率居次高,Ⅰ-Ⅱ级临床B、C期,复发率低,Ⅰ级A期无复发。
2讨论
直肠癌术后复发因素多,尚不完全清楚,与一些因素有关:(1)肿瘤的恶性程度:根据组织学分级:1级:绝大多数癌细胞分化良好,恶性程度低,属于高分化;Ⅱ级:分化好的癌细胞在50%左右,属于中分化癌,中度恶性;Ⅲ级:分化良好的癌细胞低于25%,属于低分化癌,恶性程度高度;Ⅳ级:为未分化癌,恶性程度最高。恶性程度高的癌细胞分裂迅速,血供丰富,侧支血管多,术中受挤压后易进入静脉,通过血液转移,或脱落种植,术后复发率高的原因。(2)肿瘤侵润转移:直肠癌在分裂增生过程中不断侵蚀直肠,突破浆膜,直至转移,是一个连续不断的过程。按临床分期:A期:癌肿未突破深肌层,肿瘤局限于直肠壁内,无淋巴转移;B期:癌肿侵犯突破浆膜层或肠外周围组织,能整块切除,无淋巴转移;C期:癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层,伴有淋巴转移,或癌灶附近肠旁及淋巴结转移,或肠系膜淋巴结转移,尚能根治性切除。有淋巴转移病例在该组显示复发率高。(3)免疫功能:病员对疾病的认识不足,不能正确对待,情绪低下、悲观,影响神经系统对内分泌系统及免疫系统的调节,使术后病员的内分泌系统处于紊乱状态,免疫功能低下,不能有效消灭残存癌细胞,有的病员知道自己患癌症后,病情很快加重,甚至很快死亡。另外手术创伤打击,特别是手术时间长、清扫范围大、术中大出血,休克,可引发机体剧烈的防御反应,各种免疫细胞、内皮细胞和单核-吞噬系统激活后产生大量细胞因子、炎症因子、炎症介质及其病理性产物,如肿瘤坏死因子、白介素、组胺、缓激肽、心肌抑制因子、血小板抑制因子等,以及酶类失常和氧自由基过多,这种炎症反应过度,可造成广泛组织破坏,发生器官功能障碍,对机体造成伤害,术后恢复缓慢,并发症多,机体长时间处于低功能状态,也是肿瘤复发原因之一。(4)化疗、放疗:放疗也是直肠癌根治术的治疗方法,虽然直肠癌大多数是腺癌对放射线敏感度低,也有一定的疗效,综合治疗较单一治疗效果要好,但射线对人体有损伤,有敌死三千,自损八百之谈;化疗是直肠癌根治术后经常选用的方法,化疗药物大都对造血系统有抑制作用,致粒细胞减少,也有较重的胃肠道反应,许多直肠癌病人不能坚持到整个疗程结束,不得不半途中止,影响疗效,是直肠癌复发原因之一。(5)手术操作:直肠癌大多数位置较低,Ⅲ级、Ⅳ级C期的病人,癌肿大都侵犯直肠周围组织,有的侵犯到子宫、膀胱,若骨盆狭小的病员必然会增添手术的难度,在做清扫时难免会发生遗漏,有的只能做姑息性切除,外科医生存在手术操作技巧差别,存在着准确判断上的差异,不可能每一例手术都能够按照中低位直肠癌金标准去完成,这些也为直肠癌术后复发打下基础。在保肛手术方面,由于肠吻合器的使用,对直肠癌认识水平上的提高,一些低位直肠癌也能保留肛门。随着人民物质生活的提高,人们对生活质量要求也在提高,直肠癌患者要求保肛的愿望也在增强,为满足病员要求,往往直肠系膜切除没有达到癌肿5cm以下的要求,怕影响远端直肠血供,发生肠漏,手术由于术中顾忌吻合口漏,为保证残留直肠血供,切除范围相对较小,癌肿术后复发率显得较高癌肿周围组织切除不够,这些都是直肠癌复发的因素。我们有几例病人,肛管及肛门外周围组织切除过多,封闭腔隙时张力很大,术后发生组织液化感染,换药数月切口才愈合,但这几例病员都长期存活,可见切除较多癌肿周围组织是可行的。(6)解剖因素:我们都知道门静脉高压时有交通支返流血液,其中一支:肠系膜下静脉→直肠上静脉→直肠下静脉→肛管静脉吻合→下腔静脉,通过其途径回流血液,正常情况下仍有小量血流,直肠癌细胞破入静脉可通过此途径转移,此解剖特点有可能是直肠癌保肛手术复发率高的原因之一。有无遗传因素,目前不能肯定。
总之直肠癌术后复发的因素还很多,如引起癌变的不良饮食习惯的继续存在,血吸虫病没有根除,引起基因变异的条件存在等,有无遗传因素,目前不能肯定归结起来有以下几点:(1)疾病本身因素,(2)周围环境因素,(3)病员本身内在因素,(4)医务人员因素。通过组织学分类加临床分期综合评估直肠癌病人,术前、术中做出正确处理,减少直肠癌术后复发率,对于保肛手术病员,只要不能完整清除癌肿病灶,应以延长病人生命为首要地位,保肛为次要位置。通过直肠癌术后复发原因分析,能完整清除癌肿病灶,手术操作是关键,其次是后续的一系列辅助治疗。
参考文献
[1]黄家驷.外科学第七版.P1640-1659.