举忠杰
林甸县中医院黑龙江大庆166300
摘要：目的：探讨腹部手术中十二指肠损伤的发生原因和处理。方法：回顾性分析了2013年1月~2014年12月所收治的20例医源性十二指肠损伤病例发生的原因和处理方法以及治疗结果。结果：20例术后5例发生十二指肠漏，其中3例治愈，2例死亡。结论：加强手术医师责任心，提高手术水平是预防医源性十二指肠损伤的关键，在充分有效的十二指肠减压和腹腔引流条件下，绝大部分医源性十二指肠损伤可行单纯缝合修补。
胆道手术中容易发生意外的地方是Calot's三角区，误伤肝总管、肝动脉、门静脉的事情时有发生。探查胆总管下段时若手法不当，常会损伤胆管壁和十二指肠，术中若未能及时发现并妥善处置，多数病人将因无法控制的腹膜后感染而致死亡。为引起外科医生的足够重视，与同道共勉，自1995年1月~2004年12月，我院共处理腹部手术中十二指肠损伤病例15例，现报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料：本组20例，男9例，女11例，年龄21~69（平均年龄43.8）岁。
1.2损伤原因：诊断胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除手术，因手术中胆囊与周围粘连或因麻醉效果差，手术术野显露不清，分离胆囊时致二十指肠撕裂伤7例。诊断胆总管结石行胆总管切开取石4例，其中1例病人行胆囊切除时已致十二指肠撕裂伤，4例均因胆总管下段结石嵌顿取石困难时试图将结石推入十二指肠而致胆总管下段假道形成、十二指肠肠壁穿通伤。胆囊切除手术后又因肝内外胆管结石而行二次胆道手术5例，术中因肝门部粘连，在寻找胆总管时盲目分离致十二指肠撕裂伤。横结肠和右侧结肠癌各2例，在行结肠癌根治术时致十二指肠水平部撕裂伤。
3.处理方式：所有医源性十二指肠损伤均在手术中及时发现，15例单纯性十二指肠撕裂伤病人均行单纯缝合修补术，5例胆总管下段结石嵌顿取石术致十二指肠穿通伤病人均在十二指肠降部切开十二指肠，行乳头部切开取石及成形术，术毕修补十二指肠穿通伤。胆总管行T管引流，并将细导尿管经T管向下置入十二指肠行引流支撑，术后第7d拔除导尿管，T管按常规夹管拔除。所有病例均将胃管置入十二指肠行十二指肠减压，放置腹腔引流管于温氏孔处。发生十二指肠损伤病人术后常规应用抗生素及营养支持，纠正贫血及低蛋白血症和使用善宁。
4.结果：15例病人术后顺利康复，5例病人发生术后十二指肠漏。其中2例病人因经济条件较差而拒决使用营养支持和生长抑素，漏量每日达3000ml左右，致水电解质失衡，多器管功能衰竭死亡。2例病人发生十二指肠漏后在胃镜帮助下放置鼻空肠营养管于空肠上端，将腹腔引流管引出的胆汁、胃肠液体过滤后经营养管回输，胃肠功能恢复后立即开展肠内营养支持治疗，漏口于术后第10d闭合，痊愈出院。另1例十二指肠漏病例，发现十二指肠漏后立即再次手术，术中见十二指肠撕裂伤修补处裂开，术中行koch切口，充分游离十二指肠，修剪伤口边缘后再吻合，术后痊愈。
2.原因分析
2.1探查胆道方法不当
胆道手术中损伤十二指肠最多见于探查胆总管下段时。如果术者对胆总管下段解剖特点不了解，探查时方法不当，用力过猛，或选用的胆道探条过细过尖，或十二指肠乳头有小结石嵌顿、炎性狭窄、痉挛、疤痕或畸形等因素存在而致探条通过胆总管下段困难时，术者为追求“落空感”反复探查，都可能穿通胆总管下段或十二指肠壁而形成假道。胆总管胰腺段从左上往右下，大约呈135°角斜行进入十二指肠降部。由于使用金属探条风险较大，作者提倡探查胆总管下段时应首先使用导尿管，其质地较为柔软，不易造成损伤。经导尿管冲洗胆道，小的结石常可冲出，辅以胆道外的触摸探查，多半能解决问题。若导尿管能经乳头顺利进入十二指肠，冲水时感觉通畅，不返流，则不必再用金属探条探查。但应注意，一些老年患者组织脆弱，加上炎症水肿等因素，使用导尿管也并非绝对安全，曾有用导尿管将胆总管下段捅破的报道。使用金属探条时，手法一定要轻柔，必要时作Kocher切口，充分游离十二指肠降部和胰头，左手拇指在前，其余四指插入胆总管后方引导探条。探条的选用要由细到粗，循序渐进，不要用手杆过硬，橄榄头过于尖锐的探条。
2.2不按流程违反原则
手术医生违反原则，未切开胆总管，而是经胆囊管伸入探条进行探查。因选用的探条细，加上胆囊管妨碍操作，影响手感，就更容易造成损伤。即便侥幸未造成副损伤，但因手感受胆囊管干扰，很难深察胆总管内的结石，所以探查结果是不可靠的。如不能判定胆总管内有无结石，最好的办法是经胆囊管行术中胆道造影，而后视结果决定是否探查胆总管。
2.3解剖不清强行分离
胆囊切除、腹腔镜胆囊切除、二次或多次胆道手术中损伤十二指肠的病例，文献均有报道。主要原因是粘连严重，解剖不清，术者经验不足，强行分离所致。胆囊炎反复发作可使胆囊与网膜及周围脏器形成十分致密地粘连，解剖显露有时非常困难。严重时胆囊甚至可与十二指肠或横结肠形成内瘘。腹腔镜胆囊切除术时过多使用电刀解剖，盲目电凝止血，也是造成十二指肠损伤的重要原因。在未明确Calot's三角的解剖关系之前，切不可盲目离断组织。遇有困难的情况，可打开胆囊底部，在左手示指的引导下进行分离，较为可靠。若胆囊与十二指肠粘连严密，不必强求完整切除胆囊，可将十二指肠前面的组织留下一部分。必要时暂行胆囊造瘘。
3.防范与处理
3.1术中及时发现，果断处理
胆道探查一旦造成十二指肠损伤，术中及时发现至关重要。此种损伤若能于术中发现，正确处理，则预后良好。在胆道探查过程中，如探条通过困难，取石操作不顺利，应高度警惕十二指肠损伤的可能。老年患者肠壁菲薄，组织脆弱，很容易用探条穿通肠壁不被发现。所以不要将胆总管探查视为简单的手术，一定要熟悉解剖，规范操作。探条所致胆总管下段及十二指肠损伤，最常见的表现是右上腹后腹膜水肿，经T管注水时后腹膜水肿加重并渗液，因此应将T管注水检查列为胆总管探查术的常规。若后腹膜有血性液渗出，或胆道冲洗时十二指肠周围的后腹膜被胆汁染黄，则明确提示十二指肠有损伤。必要时可经胆道置管或经T管注入美蓝，如十二指肠周围有蓝染现象，可明确诊断。术中一旦发现十二指肠损伤，应果断采用Kocher切口打开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠向内翻转，在胆总管胰腺段及十二指肠后壁处找寻裂口予以修补。
3.2术后仔细观察，积极干预
胆道探查术后的病人，一定要仔细观察，不可掉以轻心。由于十二指肠损伤时消化液多漏出于腹膜后，腹部症状与体征有时可以不明显，医生很难迅速作出明确判断。但病人中毒症状重，常有难以名状的全身不适。若术后1～2d即出现高热、腰背部酸痛、腹胀、腹痛、神志淡漠，甚至有休克的表现，应高度警惕十二指肠损伤的可能。此时应立即进行腹腔穿刺、立体腹部平片、B超、CT等项检查，尽快明确诊断。一旦发现有十二指肠损伤，立即剖腹探查。再次手术时，由于胆汁、胰液、十二指肠液等对组织均有高度腐蚀性，局部炎症水肿非常严重，此时千万不要再试图寻找胆总管下段的瘘口或直接修补十二指肠的破损处，否则必致再次肠瘘的严重后果。妥当的做法是行胆总管空肠Roux-en-Y吻合；若十二指肠穿孔较小，可予以修补；穿孔较大时应于穿孔处放置蘑菇头导尿管，简单荷包缝合固定；此外必须加行胃造瘘术，以旷置十二指肠瘘口，减少消化液对损伤部位的侵蚀，促进愈合；肝下间隙须放置双套管，术后持续低负压引流，以避免渗出液和漏出的消化液在局部积聚，注意引流一定要通畅，必要时可放置多根引流管。如果病情需要，还应加行营养性空肠造瘘。
参考文献：
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