麦合木提·阿卜杜外力1常银焦2汤舒琴2
（1新疆皮山县人民医院新疆皮山845150;2新疆洛浦县人民医院新疆洛浦848200）
【中图分类号】R541.7+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0275-01
心房颤动（atralfibrillatino）是一种最常见的复杂快速心律失常。且由于多发生在器质性心脏病中，心室率快而不规整，易导致血流动力学障碍，使原有病情加重；同时由于心房肌处于颤动状态，易并发血栓和栓塞，增加死亡率，故心房颤动属非良性心律失常，应积极治疗。现就心房颤动的特殊心电图表现作简要概述。
心房颤动的心电图特殊表现
心房颤动的典型新动态表现：P波消失，代之以大小、形态、快慢不等的f波；R-R间期绝对等，QRS呈室上型。然而临床亦可见一些心电图表现不典型的特殊心房颤动，如看不到f波的、R-R间期匀齐的、QRS波群宽大畸形的心房颤动。
一、看不到f波的心房颤动
多由于f波纤细，以致体表心电图看不清；亦可由于高血钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞的一过性f波消失。
1.f波纤细，体表心电图看不清。此时诊断依据为：（1）有多年慢性心房颤动（或心房器质性病史），因大量心房肌纤维化，能产生除极向量的心房肌逐渐减少。（2）R-R间期绝对不等；（3）食管导联或心内导联可见明显的f波。
2.高血钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞。多是由于血钾明显增高引起心房肌传导性完全丧失使心房肌工作肌除极波消失的一种特殊心电图表现。临床常见于慢性心房颤动伴心力衰竭在强心、利尿、补钾治疗中，亦可见于慢性心房颤动伴肾功能不全的患者。心电图表现为：（1）原有f波完全消失（亦无p波）；（2）R-R间期变得缓慢匀齐；（3）R波降低，S波加深加宽，QRS时间延长（4）QRS点轴可在短期内出现明显左偏或右偏，诊断多无困难。
二、R-R间期匀齐的心房颤动
依心率快慢不同分下列3种情况讨论。
1.快速匀齐。常见下列3种情况：（1）心房颤动并交接区或室性心动过速。临床常见于洋地黄中毒，此时f波存在，心室率快速匀齐，如为室性心动过速则QRS波群宽大畸形。（2）心房颤动-心房扑动。常见于迷走神经介导的阵发性心房颤动，心房颤动与心房扑动混合存在或互相转换。当为心房扑动时，出现匀齐的F波，常呈2：1房室传导，心室率快速匀齐。（3）心房颤动-房性心动过速。在交感神经介导的阵发性心房颤动常可与房性心动过速混合存在或互相转换。当呈房性心动过速时可见快速规则的p波（f波消失），如房室呈1：1传导，心室率快速匀齐。
2.R-R间期匀齐，心室率不快。常见于下列两种情况：（1）一过性转为窦性心律。在慢性心房颤动伴心力衰竭应用强心、利尿、补钾治疗中，或在应用卡托普利等药物治疗中，当出现血钾中度增高时，由于高血钾对心房内传导的抑制，可使慢性心房颤动一过性转为窦性心律，此时f波消失，可见窦性P波，同时可见高血钾T波改变。（2）孤立性心房颤动，在急性心肌梗死、风湿性心脏病、洋地黄中毒及其他重危心脏病中有时可见局限性完全性房内传导阻滞，（心房分离），当阻滞圈内为心房颤动时即形成孤立性心房颤动。心电图表现：可见一系列的f波（阻滞圈内为心房颤动的表现）；同时可见一系列规整与f波并存的P-QRS-T波群，P-R间期恒定（≥0.12s）。这种心电图表现常为短阵出现，少数亦可为持久性。在诊断中应注意排除位差现干扰。
3.R-R间期缓慢匀齐，临床常见于慢性心房颤动并心力衰竭在应用强心、利尿、补钾治疗中，出现洋地黄中毒致Ⅲ°房室传导阻滞（出现缓慢规整的逸波心律）；二者处理原则不同，应注意鉴别：（1）心房颤动合并Ⅲ°房室传导阻滞的心电图表现：①有f波，QRS波群呈正常（交接区）或宽大畸形（室性）；②QRS电轴无动态变化；③ST段降低，T波低平、双相，U波倒置；④常见于洋地黄中毒伴低血钾。（2）心房颤动合并弥漫性完全性心房肌阻滞的心电图表现：①f波消失，QRS波群增宽，R布降低，S波加深；②QRS电轴短期内明显左或右偏；③T波对称尖耸；④见于高血钾。
三、QRS波群宽大畸形的心房颤动
常见于心房颤动合并束支阻滞（或心室内差异性传导阻滞）、室性心动过速、预激综合征等。心房颤动伴束支阻滞R-R间期不等，QRS波群呈典型束支传导阻滞型，易与室性心动过速及心房颤动合并预激综合征相鉴别。这里值得强调的是预激综合征合并心房颤动，在旁道有效不应期短时能引起极速心室反应，治疗有特殊之处，且易误诊为室性心动过速。预激综合征合并心房颤动的心电图特点为：1.心房颤动呈阵发性，因多无器质性心脏病，心房不增大，其发作与激动旁道快速逆传心房遇心房复极不一致时相有关；2.心房颤动呈极速型（心室率＞180次/min）。心房颤动的心室率取决于正常房室径路合旁道有效不应期的长短，特别是旁道的有效不应期，旁道的有效不应期<270ms为短有效不应期，当240ms时心室应激过快，临床发作险恶，可引起心肌缺血、排心血量锐减、心源性休克及阿-斯综合征，应尽快控制心室率。治疗应选用抑制旁道传导的药物，禁用洋地黄；3.QRS波群宽大畸形，易误诊为室性心动过速，应注意鉴别。其畸形是由旁道下传预激心室所致，所以其初始向量与△向量方向相同，并随预激程度的不同，增宽的QRS波群具有多形性。当有多旁道时，经不同旁道下传的QRS波群变化复杂。4.发作前或终止后心电图示典型预激综合征。预激综合征合并心房颤动的心电图特点：⑴具有心房颤动的心电图特点，即P播消失，代之以f波，R-R间差≥130ms；⑵QRS时间及形态具有多样性，这是由于心房激动下传至心室的途径不同所致。激动完全由旁道下传到心室，即QRS形态呈现完全预激型，激动经房室结正道下传至心室则QRS形态正常，若激动同时沿正道和旁道两条径路下传则形成室性融合波群，QRS介于两者之间，所以QRS形态和时间也各异，形成QRS波群多样性［1］；①宽QRS波群时，预激程度不同，变化显著；初始向量同△向量，部分导联可见△波；②窄QRS波群时，延迟出现（经正路下传）；⑶心室率快，多﹥180次/min；R-R间期≤250min时，则可能发展为心室颤动［2］。⑷有心动过速反复发作史，发作前后有预激心电图表现，多无器质性心脏病。心房颤动合并室性心动过速的心电图特点：⑴，R-R间差<130ms，R-R间期基本规则，心室率<200次/min，QRS波群宽大畸形，多呈单形性QRS波群。多形性室性心动过速是一种不规则的阵发性室性心动过速，心室率﹥200次/min,，QRS形态、电压、方向都表现连续的变化。无论多形性或单形性室性心动过速，QRS波群起始部均无挫折波；⑵宽QRS波群时，同源室性心动过速波形相同（偶见心室融合波群）;⑶窄QRS波群时提前出现（多为心室多获）；⑷室性心动过速多见于器质性心脏病或Q-T间期延长者，心房颤动在心力衰竭加重时、心肌缺血、电解质紊乱、药物影响等情况。
参考文献
[1]郭继鸿.心电图学，北京：人民卫生出版社，2002：729-730.
[2]黄宛.临床心电图学，第五版，北京：人民卫生出版社，1998:318-319.