洪秀凤伏亦伟陈兰美（江苏省泰州市人民医院江苏泰州225300）
随着内镜诊断、治疗技术的不断发展，内镜粘膜下剥离术（ESD）已被广泛应用于临床，越来越多的食管早期癌及癌前病变可在早期得到诊断治疗。内镜粘膜下剥离术（ESD）主要是对大且平坦的粘膜(病变直径>20mm)早期癌变或粘膜下病变进行一次性大块剥离，整块切除率很高，因而治愈率也高。内镜粘膜下剥离术（ESD）诊断治疗消化道早期癌和癌前病变，创伤小、痛苦少、恢复快、医疗费用低、住院时间短、消化道功能影响小，取得了较好的疗效，深受医务人员和患者的青睐[1]。
1临床资料
一般资料：本院消化科自2009年1月～2012年1月共收住食管粘膜早期病变24例，其中男18例，女6例，年龄54岁-74岁，平均年龄65岁。病理类型：轻度异型增生2例；中度不典型增生1例；轻、中度异型增生1例；中、高度异型增生2例；中、重度异型增生6例；高级别上皮内增生10例；重度异型增生原位癌2例。病灶直径22-39mm。
2护理
2.1术前护理
2.1.1全面了解病史认真阅读病历，主动与医生、患者沟通，全面了解病情，包括病变部位、病理类型、组织学诊断，有无麻醉药过敏史，高血压及严重心肺病史，确定无手术禁忌症。心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁内镜粘膜下剥离术（ESD）治疗[2]。如服用华法林者需在医嘱范围内停药一周，方可行内镜粘膜下剥离术（ESD）。
2.1.2心理护理与患者交谈，根据患者的具体情况有的放矢、耐心地给予心理疏导，运用通俗易懂的语言讲解手术的优越性、必要性，消除其紧张情绪，恐惧心理，建立信心，以最佳的心态接受治疗，取得配合，必要时向患者展示图片，图文并茂地向患者讲解手术过程、手术方法、目的、以及术后注意事项。
2.1.3术前常规准备检查血常规、出凝血时间、血型、乙肝两对半、心电图、胸片以了解凝血功能及心肺功能等。与患者、家属谈话沟通，常规签署手术同意书。禁食、禁水12h。术前给药：术前30min常规肌肉注射阿托品针0.5mg，以减少术中腺体分泌、减轻肠道平滑肌痉挛；注射用苯巴比妥钠0.1g予以镇静。予静脉留置针，保证静脉通道；术前帮助患者摘除口腔义齿；备好多功能监护仪、氧气等。
2.2术后护理
2.2.1复苏后护理患者术毕苏醒回房后，继续予多功能监护仪监测、氧气吸入，观察病人神志、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、尿量及大便的色、质、量等，观察有无呕吐、血便，呕吐物及血便的色、质、量。注意病人有无头昏、心慌、口干、出冷汗等症状；观察肢体温、湿度。病人应绝对卧床休息24小时，保持安静，做好基础护理、生活护理。24小时后如无活动性出血现象，则可进行床上活动，但应动作轻柔、速度缓慢。
2.2.2饮食护理术后常规禁食2～3天，禁食期间做好口腔护理，经常漱口，保持口腔清洁湿润。如创面较大或切割较深，禁食应达到3天，并予胃肠减压，遵医嘱予静脉补液，3天后如无出血等并发症可进温凉流质，循序渐进地逐步过渡到无渣软食、半流质、普食。忌过饱、过热，避免甜食、忌油腻、辛辣刺激性、粗糙坚硬食物，以防出血，甚至穿孔，如浓茶、咖啡、坚果类、芹菜、韭菜等，可进食米汤、藕粉、稀饭、烂面条、鱼肉丸等。1个月后可过渡至正常饮食。
2.2.3药物护理根据医嘱常规使用抑酸剂及粘膜保护剂、抗生素、止血药物、补液支持等治疗，准确、及时、安全有效地给药，加强巡视、注意观察用药后反应。
2.2.4ESD并发症的观察及护理术后注意观察病人有无腹胀、腹痛，如果出现腹胀、腹痛而无腹部压痛及反跳痛，一般是由于肠道积气所致，待肛门排气后，腹胀、腹痛缓解。观察病人颈部、会阴部有无皮下气肿，腹部体征、排便情况；术后复查胸片、腹部平片，了解有无纵膈气肿、气胸和膈下游离气体。
ESD的并发症包括腹痛、出血、穿孔、消化道狭窄梗阻。由于ESD切除粘膜面积大，病人最常见的并发症为出血及穿孔。术后再出血多发生于术后24h内或止血夹脱落时,指导病人术后24h内绝对卧床休息，常规心电监护。术后如病人感觉胸骨后、腹部不适，应严密观察生命体征的变化，定时测量血压、脉搏，注意病人有无胸骨后剧痛，腹部压痛及反跳痛，有无便意、情绪烦躁不安、神志淡漠、呕血、黑便，一旦出现上述症状，立即通知医生，打开静脉通道，快速补液、止血，同时做好术前准备，备血，尽快手术。本组无一例病人出现出血及穿孔。
2.2.5出院指导指导病人忌食油煎油炸、麻辣刺激性、坚硬、粗纤维食物，忌暴饮暴食，饮食宜温凉，少量多餐，细嚼慢咽，4周内进食软食。术后1、3、6、12、18个月复查胃镜，观察创面愈合情况、病变有无残留和复发。出院后如出现胸骨后、腹部持续疼痛，呕血、黑便应及早就诊。
3小结
内镜黏膜下剥离术(ESD)与传统外科手术相比，具有个体化治疗、针对性强、创伤小、患者易耐受，可以在不手术的情况下获得完整的组织病理标本、提供肿瘤精确的组织学分期等优点。明确肿瘤的浸润深度、分化状态，明确是否存在淋巴和血管浸润，预测是否存在淋巴结转移等高危因素。一次性完整切除率高，明显减少了肿瘤的残留和复发。这种微创技术术后并发症少，尤其适合老年患者、多系统病变或无外科手术条件的病人，是对食道粘膜病变及早期癌前病变的一种经济有效的治疗方法。三分治疗七分护理，ESD的护理显得尤为重要，特别是术前的心理护理、术后饮食护理、并发症的观察及护理、出院指导。
4出院随访
出院随访率达100%，暂无复发。跟踪随访真正内涵质量和定期复查率还有待我们进一步加强工作。责任护士详细登记患者的信息资料：姓名、年龄、性别、家庭住址、电话号码、临床诊断、病理诊断、病变部位、病灶直径、手术日期、出院日期、复查日期等逐一登记。责任护士或专职护士对每一位患者都要做到心中有数，全面了解患者的详细情况，定期电话随访，而不是一次性电话随访就结束，需定期电话或短信提醒患者的复查时间，了解患者的复查和康复情况，提出健康指导有效措施，真正达到随访的目的，提高患者的生活质量。长期跟踪随访，也便于我们收集临床科研第一手资料。
参考文献
[1]姚礼庆，周平红．内镜粘膜下剥离术[M]．上海：复旦大学出版社，2009：1．
[2]姚礼庆，周平红．内镜黏膜下剥离术治疗结直肠病变[J]．中华胃肠外科杂志，2007，4(10)：316-317．