江顺福曹铭华吴明超（景德镇市第一人民医院神经内科江西景德镇333000）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0047-02
【摘要】目的探讨数字减影全脑血管造影术前准备、穿刺方法，导管操作、术后处理及并发症防止等问题。方法回顾我院神经内科2009年3月20日～2009年11月20日152脑血管造影的病例，分析术程中注意事项，总结出经验教训。结果152例造影显示：颅内外血管内斑块形成、血管闭塞、次全闭塞、血管狭窄等100例，动脉瘤10例，MoyaMoya病2例，动静脉畸形1例，动静脉瘘1例，阳性检出率75％。其中5例术后出现穿刺部位血肿，3例出现迷走反射，无一例血管夹层及远端栓塞情况发生。结论DSA是一项高风险的操作技术、需要医、技、护等多部门密切协作。术前教育、穿刺部位麻醉、穿刺方法、导管操作、术后压迫止血、并发症防止、术后护理等均是手术成功的关键。
【关键词】数字减影全脑血管造影脑血管病
数字减影全脑血管造影（DSA）是诊断脑血管病的重要检查方法之一，是目前评价脑血管的唯一“金标准”[1］。近年来，随着此项技术的不断推广应用，逐渐得到了医务界和众多患者的认可，然而，DSA作为一种有创性检查，存在许多操作风险及术后并发症，在术前评估，手术操作，术后观察护理等方面仍需进一步规范和完善。本文就我院神经内科自2009年3月20日～2009年11月20日在多学科配合下所做的152例DSA的情况报告如下。
1资料和方法
1.1设备与材料菲利普800mA血管造影机、动脉穿刺针、18CM5F动脉鞘，RC1/2单弯造影导管、猪尾PIG5F/100CM造影导管，035/150J型超滑导丝，优维显300造影剂等。
1.2病例选择152例均为我院神经内科病区患者，均在我院导管室行全脑血管造影，年龄12-79岁，男性94例，女性58例，其中113例术前行血管超声检查，138例术前行头CT检查，3例TIA或发病未超过六小时就诊，12例蛛网膜下腔出血，30例脑出血。
1.3术前准备与患者沟通、宣教，了解并排除严重心肾疾患及出血性疾患，常规检验血常规、输血系列、血糖、血脂、血小板、出凝血时间、BUN等。会阴部双侧腹股沟备皮，碘过敏试验，术前禁食，术前30min安定10mg肌注。
1.4操作方法均采用改良Seldinger穿刺技术，常规穿刺右侧股动脉。置入5F或6F动脉血鞘，造影管早期用猪尾巴造影导管，后期用单弯造影导管。缺血性疾病：置鞘成功后肝素化，出血性疾病：急性期不作肝素化。造影剂为碘海醇。常规正位及侧位，必要时给予3D检查。术毕拔鞘后压迫止血15～20min，1公斤盐袋压迫6小时，并制动24小时。
1.5术后观察处理加强护理，观察局部有无渗血及足背动脉搏动情况，严密监测术后病情变化，定时评价患者生命体征，必要时急查颅脑CT，做好病程记录及护理记录。
2结果
2.1152例造影结果显示颅内外血管内斑块形成、血管闭塞、次全闭塞、血管狭窄等100例，动脉瘤10例，MoyaMoya病2例，动静脉畸形1例，动静脉瘘1例，阳性检出率75％。其中12例进行了血管内支架成形术；4例行动脉瘤弹簧圈填塞术，1例动静脉瘘口填堵术。
2.2其中5例术后出现穿刺部位血肿，3例出现迷走反射，无一例血管夹层及远端栓塞情况发生。
3讨论
3.1患者教育本文152例患者，术者在术前反复与家属及患者本人进行沟通，将操作过程简明扼要的、通俗化的以逐个步骤的方式全部解释给病人。术前谈话讲究质量，不走过场，并通过“访问与被访问”的方法释放患者的紧张情绪，即在患者群中引导待术者与术毕者见面，彼此交流手术前后的感受，起到了意想不到的效果。在操作过程中，每一步骤引起的身体反应均预先提醒患者，如：“准备消毒了，您可能感觉有点凉”“给您扎一麻药针，您可能感觉一点痛，正在推麻药，您局部是否有点憋胀？”“要主动脉弓造影了，您马上感到肛周有点痒，臂部有点热”等消除了患者的恐惧不安，使患者与本人紧密配合，从而减少了重复操作，减少了造影剂用量，缩短了手术时间，减少了DSA的并发症。本文中有部分患者在术后压袋制动中出现了一定的躁动情绪，其中3例患者因无法忍受长时间的下肢固定，情绪波动较大，再次使用镇静剂后好转，这是术前教育所忽视的一点
3.2局麻与穿刺笔者认为，局麻时以皮肤和动脉两侧为主，其余部位很快就能侵润，利多卡因不必推注过多，否则动脉搏动减弱，影响穿刺。分离皮下也不易过大，最好分离成一“窦道”达动脉靶点，利于残血排出，术后不会出现大面积皮下瘀斑。本文152例中只有5例皮下血肿，一周后自行消失。规范操作的同时，动脉鞘的置入要做到以下三点，确保管鞘在真腔内：①穿刺成功后，观察到的“标血”要有力；②导丝进入时感觉畅通、无阻力；③置入动脉鞘打开开关后，回血满意。
3.3导管造作
3.3.1主动脉弓造影全脑血管造影应从主动脉弓开始，这一点很重要，可以及时了解弓上血管变异情况，为下一步导管进入提供帮助，同时，又可以初步观察到弓上血管开口情况，如有开口处狭窄或斑块，做到提前预防。另外，主动脉弓造影必须使用猪尾导管，不能随意应用其它导管替代。导管在进入或退出时均应充分使用超滑导丝，避免出现血管的损伤及血管壁小栓子的脱落。
3.3.2导管的进入应在导丝导引下和透视下进行，我院152例中，有3例出现迷走反射，1例在用猪尾巴行主动脉弓造影时出现，持续3分钟，吸氧后即缓解，另2例因为手术后肝素给予较多，压迫时间较长，给予阿托品1mg静脉推注，5分钟后完全缓解。本组病例中未见远端血管栓塞、出血等情况。笔者认为，介入操作的每一步骤均充满了较大的风险，必须时刻小心谨慎，克服麻痹侥幸心理。特别是初学者更应慎重。导管一旦进入体内，必须遵循先铺设“铁轨”后小心“开车”，即“导丝在前，导管慎跟”的原则。
3.3.3血管痉挛的问题DSA操作过程中引起血管痉挛较常见，许多学者对此有报道［2］，多数人认为主要是插入导管刺激血管所致。本组病例中未出现血管痉挛，说明只要细心可以避免。我们体会：要避免或减少血管痉挛应注意以下几点：①导管在血管内滞留时间不宜过长，操作不能过分重复。②椎动脉造影时发生痉挛机率最高，应引起高度注意。③导管不宜过深，特别是椎动脉，导管进入开口即可，不要深插。若遇单椎动脉或非优势侧椎动脉，忌进入，改在锁骨下动脉造影。④一旦出现血管痉挛，应立即将导管撤回“母血管”，肝素盐水冲洗导管后，造影观察，必要时应用适量罂粟碱及尼莫地平等。
3.3.4“血栓及栓塞”事件的防止本组180例患者无1例发生血栓或栓塞事件。我们体会只要严格遵循操作常规，完全可以避免事件的发生。①动脉鞘、导管、导丝型号要匹配。②术前应用肝素盐水（生理盐水500ml+肝素钠1.25万U）浸泡导丝，并对动脉鞘、导管冲洗，肝素水封管。③操作时，动作要轻柔、快捷。④注意高压注射器气泡的排出，每次与导管连接时要使用‘半月—半月’技术。⑤提高导丝使用率，减少导管在体内停留时间。⑥导丝在导管内停留时间不超过90秒，平均90~120秒冲洗一次导管，使导管内保持肝素盐水。⑦每次导管调整至靶血管后，在冲洗导管前均应先回抽2ml血，并观察是否有凝血块，如回抽困难应立即将导管拔除体外进行冲洗。⑧对于脑出血、蛛网膜下腔出血不进行肝素化的患者尽量由熟练的医师操作，减少术中时间，同时对于老年患者及难以进入的血管不要求完美，安全永远是第一，可以选择远端“照射”行造影，也不失为一种最佳选择。
3.4术后拔鞘与压血术后压血也相当重要，特别是初学者一定要重视这一步，我们采取了两种压血方法：三指压血法和器械压血法，三指压血法是以中指为着力点，食指和无名指辅助，特点是：灵活性大，一旦中指着力点不准确，可立即将力量转移到食指和无名指，适用于较肥胖的患者；器械压血法是以一端大小约4×1.5cm为接触压迫点，另一端为手持半椭圆面，用手指触摸内口后，持续压迫。特点是较省力，避免长期手保持一种姿势造成手部不适。但必须要求着力点寻找准确，初学者慎用。注意点：①着力点应准确，最好由穿刺者本人拔鞘压血，以便于准确判断穿刺部位。②压迫时间为15-20分钟，前10分钟为重压期，后5-10分钟为轻压观察期。术后加压包扎并用1kg盐袋压迫5小时，穿刺侧下肢制动24小时。③术前术中应用较大量肝素钠的病人，应先停用肝素钠，并延缓2小时拔鞘。本组病例中有5例出现穿刺部位血肿，考虑原因是：患者术前连续静脉泵入肝素钠，术中操作再次频繁应用肝素冲洗导管，拔鞘时患者仍处在“肝素化”状态；术后患者不配合，穿刺侧下肢不能制动、同时我科刚开始开展，经验不足等。
参考文献
[1]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：43-67.
[2]刘新峰.脑血管病介入治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006：173-174.