卢永勇李家庆覃宏明李卓球（广西容县人民医院骨科广西容县537500）
【摘要】目的探讨负压封闭引流技术（VSD）在小腿骨筋膜室综合征中的治疗作用。方法26例创伤小腿骨折并发骨筋膜室综合征患者采用负压封闭引流技术持续引流10～12天。结果26例创伤小腿骨折并发骨筋膜室综合征患肢肿胀消退，切开减压创面肉芽生长新鲜，无发生创面感染及肢体坏死。21例引流后直接二期缝合闭合创面，5例行游离植皮。结论VSD负压封闭引流技术能对小腿骨筋膜室综合征彻底减压，避免创面感染，减小工作量，患者痛苦小。
【关键词】小腿骨筋膜室综合征负压封闭引流技术治疗
【中图分类号】R686.3【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）09-0315-01
小腿骨筋膜室综合征是小腿骨折后的常见并发症，严重者会引起肢体坏死及生命危险，一旦确诊需立即切开减压。减压后肢体创面渗液多，需经常换药，医生工作量大，换药时患者痛苦，同时也易合并创面感染。我科自2007年1月～2010年5月对26例小腿骨筋膜室综合征患者切开减压的创面采用负压封闭引流（VSD），取得了明显的效果，现报告如下。
一临床资料
本组26例，男20例，女6例；年龄18～50岁，平均31.2岁。车祸伤15例，跌伤6例，压伤5例。左小腿伤12例，右小腿伤13例，双侧小腿伤1例。合并胫前动脉损伤2例，胫后动脉损伤5例，胫后神经离断3例。
二手术方法
我们使用武汉维斯第医用科技有限公司生产的负压封闭引流护创材料，为聚乙烯酒精水化海藻盐医用泡沫，含多侧孔引流管。使用英国S＆N公司生产的主要成份为聚氨酯和丙烯酸透明薄膜粘贴，具有单方向透气功能。用专用负压吸引机吸引。
对创伤小腿骨折患者一旦确诊并发骨筋膜室综合征，需立即切开并彻底减压骨筋膜室，行骨折复位接骨板内固定或外固定，吻合损伤动脉，如有血管缺损，则取对侧大隐静脉修复，胫后神经离断者行外膜缝合修复。行切口止血，根据创面大小选用双腔或单腔引流管VSD材料，按创面大小修剪材料，并填充其内，缝合于创面边缘皮肤固定。用聚氨酯和丙烯酸透明薄膜粘贴封闭创面和VSD材料，粘贴时要超过伤口边缘3㎝以外与周围正常皮肤密封［1］。如用双腔引流管材料或多块材料，则用三通接头将多根引流管串接成一个负压装置，采用“系膜”法封闭引流管［2］。连接专用负压吸引机持续吸引。负压一般在450mmHg～600mmHg，前48小时持续吸引，以后行吸5分钟，停2分钟。负压有效的标志是填入的VSD材料明显瘪陷，薄膜下无积液，如瘪陷VSD材料恢复原状，薄膜下出现积液，提示负压失效［3］。需检查是引流管接头或粘贴口不够密封，行相应处理，至VSD材料恢复明显瘪陷为止。术后常规抗感染治疗。如有血管、神经损伤，用石膏托外固定3—4周，术后则按血管、神经吻合术后常规处理。
三结果
持续负压引流10～12天（中间不用换药），局部肿胀消退，每日引流量少于20ml［2］，即可拔除引流物。切开减压创面肉芽生长新鲜，呈颗粒状。渗血。21例引流后直接二期缝合闭合创面，5例行游离植皮，无发生创面感染及肢体坏死。
四讨论
近年来负压封闭引流技术（VSD）在临床中广泛应用，在骨科中常用于以下几方面：骨筋膜室综合征切开减压覆盖创面；开放性骨折或软组织损伤不能一期缝合的创面；各种慢性、难愈性或严重感染性伤口或窦道；急、慢性骨髓炎创面的引流。具有以下优点［4］：①负压封闭引流使被引流区与外界隔绝，可以有效地控制感染；②有利于局部微循环的改善与组织水肿的消退；③创面经负压封闭引流后不需作其它特殊处理，免除了换药，减轻患者痛苦和医生的工作量，降低了医疗费用；④可以促进肉芽组织生长，促进伤口愈合。
骨筋膜室综合征是筋膜室内组织压因肢体受压而升高，损害室内肌肉和神经的血液供应，组织急性严重缺血时出现的一系列相应的症状和体征，是挤压综合征的局部表现。多见于小腿和前臂，如不及时诊治，可迅速发展为骨筋膜室内组织的坏疽、缺血性肌挛缩甚至包括肢端在内的整个肢体的丧失。多见于外伤后至肢体受挤压或重物长时间压迫、主要血管损伤、骨折内出血等原因所致。当肢体受伤后，筋膜间区内的肌肉出血、肿胀，使间区内容物的体积增加，由于受骨筋膜管的约束，不能向周围扩张，从而使间区内压力增高。压力增高使间区内淋巴与静脉回流的阻力增加，而静脉压增高，进而使毛细血管内压力增高，从而渗出增加，更增加了间隔区内容物的体积，使间区内压进一步升高，形成恶性循环，即内容物增加→内压升高→静脉压升高→毛细血管压升高→渗出增加→内容物增加。导致组织缺血、缺氧而坏死。
骨筋膜室综合征严重者24小时内即可出现典型的症状和体征。主要表现为：⑴症状：伤肢疼痛呈进行性加重，行肢体固定或经处理后疼痛仍不缓解，主动活动障碍。⑵体征：肢体肿胀明显，皮肤出现张力性水泡；肌腹部明显压痛；于肢体末端被动牵拉手指或足趾时疼痛明显。骨筋膜室综合征需早期诊断，及早切开，减压彻底，宁可失之于切开过早，而不可失之于延误诊治。我们对受伤入院患者即进行评估及观察，早期诊断。早期诊断的依据是：①小腿有明显外伤骨折或受挤压病史，肿胀明显，出现张力性水泡，疼痛剧烈，呈进行性加重，经临时固定后疼痛不缓解；②筋膜间区触之张力增高，明显压痛，趾端血运差，足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；③足趾主动背伸及跖屈活动障碍；④被动牵拉足趾背伸及跖屈引起疼痛；⑤患肢感觉障碍。如出现上述情况，亦可行筋膜间区测压，即行切开并彻底减压骨筋膜室，行骨折复位接骨板内固定或外固定，探查重要血管、神经，吻合损伤血管、神经，取对侧大隐静脉修复缺损动脉。行切口止血，根据创面大小选用双腔或单腔引流管VSD材料，按创面大小修剪材料，并填充其内，缝合于创面边缘皮肤固定。用聚氨酯和丙烯酸透明薄膜粘贴封闭创面和VSD材料，用三通接头将多根引流管串接成一个负压装置，连接专用负压吸引机持续吸引。
以往小腿骨筋膜室综合征切开减压渗出多，每日需换药多次，换药时患者痛苦大。创面敷料覆盖，与外界不能完全隔绝，容易引起创面感染。骨筋膜室无负压形成，引流不充分，减压效果不如封闭式负压引流。负压封闭引流技术（VSD）能将分泌物吸时清除，减轻组织水肿，能迅速降低肢体骨筋膜室内压力，使骨筋膜室形成负压并强烈刺激肉芽组织生长，形成一个血循环良好的肉芽创面，从而达到减轻肢体水肿消除骨筋膜室综合征的症状［5］。采用负压封闭引流技术（VSD）治疗小腿骨筋膜室综合征减压迅速、彻底，切开减压创面肉芽生长新鲜，大部分引流后直接二期缝合闭合创面，有效地控制感染，防止肢体坏死，无需创面换药，减轻了医生的工作量，又避免了因换药给患者带来痛苦。此项技术操作简单，便于掌握，基层医院亦可应用。
参考文献
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