李朝平石卓炜
(广西柳州市柳江县人民医院545100)
【摘要】目的：探讨腹腔妊娠的临床表现、诊断、处理及预后。方法：对2013年2月至2014年2月我院收治的2例腹腔妊娠的病例进行回顾性分析。结果：2例患者均为继发性腹腔妊娠，入院前均有下腹痛或阴道流血等异位妊娠症状，术前B超均提示宫外见卵黄囊，2例处理均为腹腔镜下手术清除妊娠物治疗，1例术后需输血及甲氨蝶呤化疗，经治疗后2例均痊愈，出院后随诊一月均无特殊。结论：腹腔妊娠较少见，且多为继发性腹腔妊娠，临床表现无特异性，术前诊断多依据B超，停经时间短且有腹腔内出血时常不能明确异位妊娠部位，尽快手术是腹腔妊娠唯一处理原则，腹腔镜探查是早期妊娠时明确诊断及治疗的有效手段，但术后扔需监测血HCG及B超了解预后。
【关键词】腹腔妊娠诊断治疗
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）18-0267-02
1、资料与方法
例1：患者28岁，已婚，G3P1，因停经48天，反复下腹痛伴阴道流血8天于2013-5-20日入院，患者末次月经2013-4-2，行经如常无痛经，停经后无早孕反应，5月12日出现下腹隐痛伴少量阴道流血，测尿HCG(+)，B超提示：子宫、双附件未见异常。20日下腹疼痛加剧，急查B超：子宫内膜增厚(16mm)，宫内未见孕囊，盆腔见混合性包块(内似见卵黄囊)，盆腔积液。血HCG：10650mlu/ml。入院查体：一般情况好，血压：112/78mmHg，心率95bpm。心肺无异常，腹平，下腹压痛、反跳痛，移动性浊音(阳性)。妇科检查：外阴、阴道无特殊，宫颈光，子宫、双附件压痛。后穹窿穿刺抽出不凝血约10ml。入院诊断：异位妊娠。入院后急诊行腹腔镜探查术，术中发现盆腹腔积血伴血块约1200ml，子宫、直肠窝的凝血块内见明显绒毛组织，子宫直肠窝有约2×1.5×0.5cm创面，创面有少许活动性渗血，右输卵管壶腹部见一小包块呈暗紫色，伞端正常未见活动性出血，剖视输卵管见陈旧性少量凝血块，无绒毛组织，余子宫、附件未见异常。将积血、血块及妊娠物清除，稍加电凝创面后用止血明胶附着后出血停止。术后予抗感染、止血、输血对症治疗后患者一般情况好，监测血HCG进行性下降，B超未见异常，术后病检支持诊断腹腔妊娠。随访3周血HCG降至正常。一月后复诊未见异常。
例2：患者32岁，已婚，G5P2，因停经65天，下腹痛半天于2014-1-18急诊入院。患者2013-11-14月经来潮5天无痛经，2013-12-11有阴道流血似月经量，无腹痛，流血5天干净。2014-1-8左右有早孕反应，17日测尿HCG(+)，18日突感腹痛剧烈，后波及全腹伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，急查B超：左附件区见一孕囊回声(囊内见卵黄囊、胎芽、胎心搏动)，宫内膜厚20mm，未见孕囊，盆腔积液。入院时查体：一般情况好，血压：120/80mmHg，心率80bpm。心肺无异常，腹平，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音可疑阳性。妇科检查：外阴、阴道无特殊，宫颈光，子宫、双附件压痛明显，有漂浮感。后穹窿穿刺抽出不凝血约5ml。入院诊断：异位妊娠。立即行急诊腹腔镜探查手术，术中发现盆腹腔积血约2000ml，子宫、直肠窝处见妊娠物(一约1.5cm小胎儿及胎盘组织)，子宫直肠窝底有4×3×3cm破裂创面，有活动性出血，创面未穿透直肠，左输卵管水肿，余子宫、附件未见异常。将妊娠物钳夹清除后用可吸收缝线将创面缝合止血，术后予患者输血纠正贫血，抗感染、止血等对症治疗，患者一般情况好，监测血HCG：术前27680mlu/ml，术后3天6399mlu/ml，术后第6天上升至7222mlu/ml，复查B超：子宫、双附件未见异常。予甲氨蝶呤1mg/kg静脉点滴化疗后血HCG进行性下降，随访2周降至正常。一月后复诊未见异常。
2、结果
2例患者术前诊断异位妊娠，手术探查发现为腹腔妊娠，经仔细探查发现均为继发性腹腔妊娠，2例处理均在腹腔镜下手术清除妊娠物治疗，手术清除妊娠物视胚胎组织侵犯腹腔组织情况决定手术处理程度，术后监测血HCG决定加用化疗或杀胚药物，1例术后需输血及甲氨蝶呤化疗，经治疗后2例均痊愈，出院后随诊一月均无特殊。
3、讨论
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见(占90%-95%)。腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外之腹腔内的妊娠，分为原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠少见，指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜，继发性腹腔妊娠多见于输卵管妊娠流产或破裂后，或继发于卵巢妊娠时囊胚落入腹腔[1]。原发性腹腔妊娠诊断标准:①两侧输卵管和卵巢必须正常,无近期妊娠的证据,②无子宫腹膜瘘形成,③妊娠只存在于腹腔内,无输卵管妊娠的可能性。早期腹腔妊娠与一般异位妊娠无特异，常误诊输卵管妊娠，行手术治疗时方明确。腹腔妊娠由于胎盘附着异常,其血液供应不足,胎儿不易存活至足月,若胎儿存活至中晚期出现胎动等正常妊娠体征时，行B超检查时可发现宫腔内空虚无胎儿，或胎儿位于宫腔外确诊。[2]
腹腔妊娠发生几率较低，我院为二甲医院，全年仅有两例。腹腔妊娠对母体的危害极大,孕囊有可能侵入母体的脏器、血管,从而引起大出血或母体脏器破裂。原则上一旦确诊,应立即手术终止妊娠。具体手术方式因孕期长短、胎盘情况而异。本组病例2例均为早期妊娠，术前出现腹痛、不规则阴道流血，症状与一般输卵管妊娠无明显差异，B超检查均提示宫外可见孕囊、卵黄囊回声，术前诊断未能明确异位妊娠部位，因患者有腹腔内出血征象，有手术指征，及时行手术探查时发现为腹腔妊娠，两例患者手术采用腹腔镜下妊娠物清除术，第1例患者因停经时间较短，术中发现孕囊附着部位较浅，对盆腔组织破坏较小，清除妊娠物后预后良好。第2例患者因形成小胎儿及胎盘，术中发现胚胎侵入组织相对较深，行妊娠物清除术时创面出血相对较多，此时为保护组织不必非予彻底清理创面造成脏器组织的损伤，术后监测血HCG若不能进行性下降或出现升高，须加用甲氨蝶呤等行化疗或杀胚处理同样能达到较好治疗效果，恢复良好，随访无特殊。
参考文献
[1]丰有吉、沈铿，妇产科学，第2版，人民卫生出版社，2005年8月第1版，2011年11月第2版第11次印刷，P70，P76、
[2]乐杰，妇产科学第6版，人民卫生出版社，2005,116
[3]熊光武，张腹腔妊娠实用妇产科杂志2009年4月第25卷第4期，
[4]张美英、耿丹、王欣、曾凡金、郭石、曹锐应用腹腔镜技术治疗腹腔妊娠13例现代妇产科进展2006年11月第15卷11期