江玉华（内蒙古赤峰市计划生育技术服务中心024000）
【摘要】胎盘植入是产科严重的并发症，胎盘植入时子宫剥离面出血凶险，往往需要切除子宫；对于一些植入浅、出血少、有生育要求需要保留子宫的妇女，药物治疗是一种安全有效的治疗措施和方法。是否为适应症，要从多方面综合分析判断、动态观察，治疗过程中需要检验、病理、彩超的配合，还要根据患者的病情，选择个体化的治疗方案，以达到预期的治疗目的。
【关键词】胎盘植入药物保守治疗临床价值
【中图分类号】R714【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）49-0276-02
胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，胎盘就像大树长根一样，错综分散并深深扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫基层。产时或术中发现胎盘不能剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连，不能分离，可确诊为胎盘植入[1]。根据病情分三类：粘连性胎盘；植入性胎盘；穿透性胎盘。胎盘植入是产科严重的并发症，发病率有逐年上升趋势[2]。植入性胎盘和穿透性胎盘多合并胎盘前置，病情凶险，短时发生大量出血，处理不及时会危及产妇生命，切除子宫是切实有效的措施；对于植入浅、面积小、出血少、有保留子宫愿望的妇女，保守治疗就显得很可贵。我院近两年应用药物保守治疗子宫胎盘植入，取得良好的治疗效果，现选三例典型病例进行临床分析，探讨其诊断及治疗方法、临床应用价值。
1临床资料
1）病例1
经产妇，自然产一次，人流一次，本次孕39周自然分娩一女活婴，产后15分钟牵拉脐带，按压宫底，胎盘未娩出，按压耻骨联合上方，脐带回缩，出血不多，给子宫按摩及药物加强宫缩处理，30分钟后胎盘仍未娩出，考虑胎盘粘连。给肌注杜冷丁100mg后，手取胎盘，检查胎盘小叶完整，阴道出血约400ml，宫缩良好。产后2天，行子宫彩超检查，提示宫底有混合回升4.5×3.2cm，周边有较强的血流信号，测血HCG290.84miu/ml，胎盘植入的诊断成立。停止哺乳，给米非司酮200mg顿服，连服7天。一周后，再次行彩超检查，见宫腔内无回声4.0*3.0cm，少量血流信号，测血HCG59.58miu/ml，查子宫复旧好，无发热，阴道出血少于月经量，准予出院。一个月后来院复查，宫腔内无回声缩小至2.3×2.0cm，无血流信号，测血HCG小于10miu/ml，两个月后来院复查子宫6.5×5.0×4.0cm，肌层回声均。临床痊愈。
2）病例2
初产妇，孕38周，人工流产一次，孕5个月自然流产一次，33岁，本次住院要求剖宫产分娩。于入院第二天在联合阻滞麻醉下行剖宫产术，胎儿娩出后，见胎盘面积较大，前壁胎盘延伸至侧壁及后壁，手取困难，历时5分钟将胎盘组织剥除，子宫前壁剥离面粗糙，弥漫渗血，宫缩乏力，宫体局部注射欣母沛、8字缝合血止。在子宫前壁胎盘剥离面取内膜组织送病理。术中出血约1000ml，术后急查血常规，中度贫血，给红细胞2单位纠正贫血。术后阴道出血少于月经量，术后3日复查彩超，见宫腔内有8.6×1.2cm无回声，与内膜界限不清，考虑胎盘植入，故给米非司酮200mg每日一次口服，7天；甲氨蝶呤50mg隔日肌注，一周后停药，10天后测血HCG20miu/ml，宫腔内回声8.0*1.2，周边未见血流信号，在彩超引导下给行清宫术，清出残留物约60克，术中出血少，术后无发热，两天后出院。组织病理回报，符合胎盘植入并机化。出院2个月来院复查，子宫6.5×5.3×4.2cm，肌层回声均。
3）病例3
初产妇，25岁，孕23周无羊水要求引产入院，给口服米非司酮150mg+米索前列醇600ug，3天后自然分娩一男死婴，45分钟后胎盘未娩出，行手取胎盘术，胎盘与子宫壁紧密相连手取胎盘失败，请超声科协同在彩超引导下行钳夹术，多次钳夹均滑脱，钳夹失败，考虑胎盘植入可能，阴道出血不多，故送病房，拟采取药物保守治疗，给米非司酮200mg，口服7日量；甲氨蝶呤50mg，肌肉注射，隔日一次三次量，告知患者注意阴道流血及体温变化，有剖宫取胎盘、输血、切除子宫的可能，患者表示知情并签字。用药3天时患者出现发热，体温最高38.5OC，阴道有鲜红血液流出，出血量约400ml，经上级医师会诊及家属保留子宫的强烈愿望，决定再次彩超引导下行钳夹术，术中感觉胎盘就像长了根一样，钳夹术没有成功，术中出血约200ml。患者依然强烈要求保留子宫，暂时也不接受手术取胎盘，急查血常规Hb：101g/ml，白细胞正常，凝血4项正常，体温37.5OC，根据目前病情综合分析，在密切观察下，继续用药，同时给预防感染、促宫缩、降温处理。7天用药结束，胎盘仍然未娩出，阴道出血少于月经量，体温恢复正常，继续观察。产后第10天，阴道突然出血约400ml，有血块，立即给按压子宫，注射缩宫素20单位，并将患者送入手术室，行阴道检查，有胎盘组织突出于宫口，继续按压子宫，胎盘徐徐娩出，查看见胎盘完整，胎膜残留，立即行清宫术，宫缩良好，出血约100ml。观察2小时阴道出血不多，送回病房。将胎盘组织送病理，后回报：符合胎盘植入。测血HCG：102.7miu/ml，Hb80g，2天后出院。嘱按时复诊，1个月后来院，彩超提示：子宫6.4×5.3×4.7cm，血HCG27miu/ml，随访3个月后无异常，4个月恢复月经。
2讨论
胎盘植入往往在胎儿娩出后胎盘30分钟仍滞留不下，无胎盘剥离征象或短期内有大量出血而考虑本病诊断。在《高级产科生命支持》教程里，要求临床上如果胎儿娩出10分钟胎盘仍不能娩出即应处理，以减少产后出血的发生。胎盘植入的确诊还要依靠组织病理、彩超实时观察有无血流信号、与子宫肌壁间的界线、随时监测血HCG值的变化。如果在保守治疗的过程中有大量的子宫出血，要随时准备手术治疗。对于有药物治疗适应症的病例，要根据具体情况制定个体化的治疗方案，单用或联合用药，把握清宫术的时机，才能达到预期的治疗效果。一般情况下，彩超可见血流信号减少或无、血HCG下降、有阴道出血增多，是可靠的清宫时机。从以上资料可以看出，对于胎盘植入面积小、出血少、植入浅的胎盘植入，药物治疗是安全可靠和切实有效并符合患者的切身利益。但因为我们的病例还少，不能以一点窥全斑，还有待以后积累更多的资料来充分论证这一方法的利与弊。我们更期待在产前通过彩超能最大限度地提供胎盘植入的信息，以便临床医生心中有数，提前制定应急预案，尽量减少手术治疗，最大限度的保留子宫，是我们今后的努力方向。
参考文献
[1]连岩.王榭桐.胎盘植入的保守性治疗[J]《实用妇产科杂志》3013.8（29）565-568
[2]杨延冬.杨慧霞.前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略.《中国实用妇科与产科杂志》.2011.6.第27卷6期.416-419.