胡家业1聂志因2
（1自贡市第三人民医院四川自贡643020）
（2广州医学院第四附属医院广州番禺511447）
【摘要】目的探讨胃癌急性穿孔患者的手术治疗方案。方法回顾性分析我院外科根治性手术治疗的胃癌急性穿孔52例患者的临床资料，按照手术时机的不同将之分为两组，A组：早期急诊胃癌根治性切除术23例，B组：胃癌穿孔修补术后延期胃癌根治性切除术29例，对两组患者的治疗效果、并发症、死亡情况以及存活时间进行对比。结果A组患者出现膈下脓肿1例，胰漏2例，切口感染2例，死亡1例；B组死亡1例，胰漏2例。两组患者的治疗效果、并发症、死亡情况以及存活时间差异无显著性。结论早期急诊胃癌根治性切除术和胃癌穿孔修补术后择期胃癌根治性切除术均为胃癌治疗的有效方法，可根据患者情况灵活选择。
【关键词】胃癌急性穿孔手术治疗胃癌根治性切除术
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0051-01
胃癌急性穿孔是胃癌的最严重的并发症之一,以高龄人群多见，多伴严重的腹腔感染,常常危及患者生命，及时作出正确诊断以及选择合理的治疗方式尤其重要。我科近年来共根治性手术治疗胃癌急性穿孔患者52例,其中急性期手术23例，延期手术29例。现笔者就近年来我院收治的此类患者的临床资料进行回顾性分析，并结合相关文献对胃癌穿孔的合理治疗进行探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2000年1月起根治性手术治疗胃癌急性穿孔患者52例，其中男36例，女16例，年龄在38～81岁，平均年龄56.8岁。所有患者均经病理学检查确诊。其中腺癌45例，印戒细胞癌7例。TNM分期为：Ⅱ期34例，Ⅲ期18例。已发生远处转移只能作单纯穿孔修补或姑息性切除的不在此统计内。
1.2临床资料
所有患者既往均有不同程度上腹隐痛、饱胀、食欲减退等症状,穿孔时均表现为突发上腹部剧烈疼痛,继而全腹疼痛,入院时均有弥漫性腹膜炎体征,手术距穿孔时间2～18h。存在明显诱因34例，其中包括暴饮暴食19例，过度酗酒13例、外伤性穿孔2例；不存在明显诱因患者18例。7例合并贫血(Hb<80.0g/L),4例合并糖尿病，心血管疾病5例,呼吸系统疾病6例。穿孔前多表现为左上腹的阵发性疼痛，食欲不振或餐后左上腹胀痛等，少数患者在短时间出现明显的消瘦、体重下降并持续黑便等现象。
1.3术中所见及术后病理诊断：
52例均为溃疡型胃癌穿孔,其穿孔部位分别为：胃窦部24例,胃体小弯侧15例,胃体前壁13例。术中见穿孔直径1.0～4.0cm,癌肿直径≤3.0cm者6例,其余均≥4.0cm，最大的达8cm左右,均伴淋巴结转移。腹腔内均有脓性积液，脓液量150～1500ml。
1.4治疗方法：
52例患者术中均取标本冰冻切片及常规免疫组化检查予以明确诊断。其中急性期根治性胃癌切除23例，行全胃切除15例，远端胃切除8例，联合脏器切除3例，其中脾、胰体尾切除2例，单纯脾切除1例。主要针对穿孔至手术时间6小时以内，病人一般情况较好，腹腔污染不太重，术后早期即予以常规化疗。胃穿孔修补后延期手术29例，行全胃切除22例，远端胃切除7例，联合脏器切除5例，其中脾、胰体尾切除4例，单纯脾切除1例，胃穿孔修补术后3周内行胃癌根治性切除，术前术后常规化疗。
2结果
急性期手术组23例，死亡1例，死于肺部感染并多器官功能衰竭。术后并发症：膈下脓肿1例，胰漏2例，切口感染2例，经对症处理后均好转。延期手术组29例，死亡1例，死于弥漫性的腹膜炎导致患者出现中毒性休克。术后并发症：胰漏2例，经对症处理后均好转。随访6个月～8年，随访期间A组因胃癌复发或转移者死亡14例，术后生存时间超过5年者9例；B组死于胃癌复发或转移者16例，术后生存时间超过5年者8例。两组患者的治疗效果、并发症、死亡情况以及存活时间进行对比，经卡方检验差异无显著性（P＞0.05)。
3讨论
胃癌是我国消化道肿瘤中发病率最高[1]，主要发生于老年男性病人，近年来也出现年轻化趋势，其发病较隐匿，临床症状往往不典型，在早期主要表现为上腹部隐痛，腹胀不适，可能会误诊为胃溃疡或者其他胃部慢性疾病，早期诊断依赖于胃镜检查。胃癌的发病部位多在贲门胃底和胃窦部。胃癌急性穿孔是胃癌的最严重的并发症之一，特别是在老年急腹症中较为多见，报道其占老年胃癌的4.7%，有人统计国内的胃癌穿孔平均年龄为56.6岁，国外为53.9-62.5岁，多发生于初老期以至老年期[1]。胃癌穿孔前，多数为癌灶已侵及浆膜层的晚期癌，肿瘤包块直径多数在4cm以上，大体形态中BorrmannⅢ型癌居多，该型癌细胞浸润增殖性强，生物学行为极为活跃，癌灶中含有大量胶原酶或水解酶，能溶解破坏胃壁胶原纤维和浆膜；该型癌组织血管分布稀疏，微血管出现受压、变细、闭塞阻断或血管受侵破坏，经测量癌灶中央的血流量较周边减少一半。胃癌急性穿孔的根本原因是胃癌发展的结果，并受胃内压增高、胃癌所致梗阻和胃壁出血以及外伤等多因素的影响，当病人发生剧烈恶心呕吐，过量的进食，均可使胃内压增高，导致胃癌穿孔，梗阻所致胃内压增高，出血易造成癌灶及灶周缺血，均可促进穿孔的发生。
胃癌根治术是目前治疗胃癌的主要手段，也是目前可能治愈胃癌的唯一方法。穿孔后癌细胞可在腹腔内播散，造成种植或远处转移，且胃癌穿孔时组织水肿较重，处理转移灶较困难，而二期手术有潜在性癌转移的可能[2,3]，因此对胃癌穿孔患者应尽量争取急性期行胃癌根治术。胃癌穿孔急性期根治性胃癌切除术的适应症为:①胃穿孔至手术时间时间在6h以内、腹腔内脓液少于400ml和腹腔污染轻微者;②癌灶较局限、未发生远处器官移者;③患者全身状况较好，能耐受此术者。当然急性期手术要求手术者操作娴熟、彻底冲洗腹腔，以保证手术质量。若无急诊急性期手术条件，应根据患者情况争取在穿孔修补术后2～3周再施行延期胃癌根治性切除术。通过本组资料分析认为，对胃癌患者行彻底的淋巴结清扫可获得较好的近期和远期疗效，因此，对具备根治条件者，应行根治性胃切除术。胃癌穿孔癌细胞残留是直接影响生存期的重要因素，因此术中处理极为关键。术中严格掌握无瘤技术，探查后即缝合穿孔灶，并覆一纱布加以保护防止癌细胞脱落，然后用温热盐水冲洗腹腔，尽可能清扫癌组织转移灶，关腹前先后予温热盐水及5-FU液浸泡，能有效减少癌细胞种植，提高手术后生存期[4]。术后只要情况允许，可早期化疗，并采用腹腔内灌注方法。围手术期应用有效的抗生素和静脉高营养治疗，保证足够能量供给，纠正贫血，尽可能保持患者正氮平衡，及时监测水、电解质及酸碱度变化并及时处理。注重合并症的治疗，有效控制血压、血糖。保持各管道通畅，防止腹腔残余脓肿的形成及吻合口瘘的发生对于病情的顺利恢复也极其重要。
综上所述，对于胃癌穿孔的治疗应采取积极的态度，并根据患者个体情况选择手术时机，应尽量争取急性期手术切除，对于不能急性期手术切除的可以先作穿孔修补术，术后3周内再次行根治性手术，并加强围手术期处理以减少手术病死率及并发症，提高治疗效果。
参考文献
[1]徐飚，王建明.胃癌流行病学研究[J].中华肿瘤防治杂志，2006，13(1)：1
[2]洪胜龙;钱呈兴;高银才;刘文玉;等;胃癌穿孔的术式选择及其疗效对比研究[J];中国实用医药;2009，17(4)：203.
[3]田志刚;陈锋;;老年胃癌急性穿孔的早期诊断与术式选择[J];陕西医学杂志;2007，67(8)：1263.
[4]孙可望,邹寿椿,姜蔚,等;胃癌急性穿孔的外科治疗[J];中华急诊医学杂志;2004，84(24)：2057