上海市浦东新区三林社区卫生服务中心上海200124
【摘要】老年人作为一个社会弱势群体，他们的健康问题越来越得到全社会的重视、关注。随着社会的老龄化，老年住院患者日益增多。由于老年患者的各脏器功能逐步衰老退化，感觉迟钝，动作缓慢，再加上患有多种疾病、服用多种药物和日常生活环境的改变等种种因素的影响，跌倒被认为是老年住院患者最常见的意外伤害事件，对老年人的身体产生严重伤害的同时也造成老年人沮丧、抑郁、焦虑的心理问题，并导致社会医疗费用的大大增加，给家庭和社会带来很大的负担，更可能导致医疗纠纷的发生，影响医院的社会效益。现将老年住院患者跌倒的因素和护理对策汇总如下。
【关键词】老年；住院；跌倒因素；护理对策
1990年以来，我国老年人口平均每年增长3.32%，2000年已进入老龄化社会[1]，跌倒是老年人生活中比较常见的一种症状和现象。老年人发生跌倒的几率明显高于其他人群，每年约3%的老年人跌倒1次或多次，而且跌倒次数随年龄的递增而增加，80岁以上的老年人跌倒的发生率高达50%[2]由于人口的老龄化，老年住院患者也逐年增多，由于老年患者的各脏器功能逐步衰老退化，感觉迟钝，动作缓慢，发生意外情况时不能及时发现，再加上患有多种疾病、服用多种药物和日常生活环境的改变等种种因素的影响，很容易发生跌倒意外。据统计，每年有20%的老年住院患者发生跌倒，其中5%～15%的跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼[3]。老年患者住院期间发生跌倒不仅会增加患者个体的痛苦和家庭经济负担，还可能会引起一系列的医患矛盾，也可能导致医疗纠纷的发生，影响医院的社会效益。因此，了解老年人跌倒的各种危险因素，采取人文关怀和相应的护理安全管理对策，是预防老年住院患者跌倒的有效护理措施。患者在住院期间的跌倒不仅影响着患者的身心健康和生活自理能力，更给患者及其家属带来不必要的痛苦和经济负担，更会成为医疗纠纷的隐患，成为医患关系不和谐的因素[4]。
1跌倒的危险因素
1.1生理因素：年龄是患者跌倒的显著危险因素，因高龄患者多有行动不便，体力、视力均减弱等情况，特别是平衡能力的下降是导致老年人跌倒的重要危险因素。老年人对刺激源的接受、传达、反应能力及平衡能力随年龄增加，纠正失衡的功能降低[5]。80岁的老年人和年轻人相比，大脑细胞减少25%，小脑细胞减少20%，表现为记忆力减退、反应迟钝，对险情不能及时发现，动态平衡控制能力降低，容易发生跌倒[6]；60岁以上约有30%的老年人位置觉感受器敏感性减退，也可出现平衡觉失调，如走路不协调、站立不稳，易发生跌倒。老年人运动系统功能下降，肌力减退，关节灵活性减退，导致动作缓慢，步态蹒跚，容易跌倒。也有研究表明：女性的跌倒几率约为男性的2倍，女性绝经后雌激素水平下降，导致骨质疏松和代偿性骨质增生，易引起跌倒[7]。另外，站立排尿导致循环血量改变，引发头晕而跌倒[8]。
1.2病理因素：有报道说，目前我国有83.12%的老年人患有各种慢性疾患，其中61.4%的人患有的是高血压和脑卒中后遗症[9]。高血压、冠心病、脑动脉硬化、椎基底动脉供血不足，均可出现短暂的脑供血不足，出现意识丧失而跌倒[10]。老年患者经常服用药物，包括各种控制血压药物、抗心律失常药物、扩张血管药物、强心利尿药物等，有许多药物可影响老年患者的神志状况、精神、听视觉、身体平衡等，增加了患者跌倒的风险。据研究表明，老年人的跌倒等危险状况与直立性高血压、饭后低血压、药物相关性低血压密切相关，控制血压的老年患者发生低血压的几率是健康人的2倍[11]。一些老年疾病使老年人步态不稳，易于发生跌倒，如帕金森病、体位性低血压、眩晕症、痴呆等；由于住院老年患者对药物的耐受性和敏感性与成年人不同，容易发生不良反应，如麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药、维生素及钙剂等药物可以影响患者的神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等，易引起老年患者的跌倒[12]。
1.3心理因素：自信心和跌倒时的情绪是影响老年人跌倒的重要心理因素。研究发现76-80岁年龄段的老年患者不能恰当评估自己，不服老的心理成为跌倒的隐患[13]。有些有一定文化知识的老年患者由于个性好强对自身能力估计过高，对危险性认识不足，或常有不服老和不愿麻烦别人的心理，对一些力所不能及的事情，也要自己尝试去做，这会增加老年人跌倒的几率。另一方面害怕跌倒的心理，又限制了老年人的活动，活动能力的降低又导致了功能缺陷，跌倒的危险性随之增高，曾经有跌倒史的老年患者会更加害怕跌倒的心理，又增加了跌倒的风险。
1.4环境因素：病区内的环境因素是引起老年患者跌倒的重要因素。由于老年患者的各项功能逐渐下降，周围环境所起的作用显得尤为重要。老年住院患者行动不便，对医院环境又不熟悉，环境光线过差或者过强，病床的高度不符合患者的个体情况，病房地面状况差，地面湿滑，缺少扶手及呼叫等设备，座椅不稳等各项因素都可能使老年患者发生跌倒。有研究表明：65岁以上老年女性发生跌倒者中，51%与环境因素有关[14]。灯光照明不好，地面高低不平，地板潮湿，病房内、病房过道上堆积杂物过多，鞋子不合适，鞋底光滑，裤子过长等[15]，均可导致跌倒的发生。老年人跌倒最易发生在床边和厕所，由于起床时发生一过性眩晕或视物不清、站立不稳而跌倒，如厕时因地面湿滑而跌倒。
2跌倒的护理对策
2.1全面入院评估：评估住院患者的跌倒风险是预防跌倒最有效和必要的对策[16],新患者入院，我们首先要做到对病人的基本情况了然于心，对65岁以上老年入院患者进行跌倒高危性的评估，从年龄、神志、自理能力、活动能力、既往史、应用药物等多方面评估，了解患者是否有跌倒史，是否有关节炎、脑卒中、老年痴呆、贫血、体位性低血压等与跌倒有关联的疾病，结合跌倒评估表，≥10分为高危者，需在护理安全告知单上由家属签名为证。填写跌倒评估、监控表并制订相应的护理措施，并将此类患者列为高危人群，做到心中有数，认真做好交接班，并在护理记录上记录下来。在患者一览表和床头栏插上防跌倒标记，引起医护人员和护工的高度警惕，使护理人员要自觉建立起防范的安全理念，建立主动服务的意识，对高危患者予以更多的关心和照顾。
2.2重视入院宣教：要重视入院宣教，包括环境宣教、安全宣教、药物宣教、疾病宣教、锻炼宣教等。赵陈英等[17]认为，健康教育能提高老年人防跌意识，有利于老年人生活质量的提高。老年人记忆力减退，可以采取多次宣教，通过提问的方式让老年患者尽快熟悉住院环境。指导患者穿防滑拖鞋，选择合身的衣裤，对行动不便的老年患者，嘱咐老年患者行走时要有人搀扶，24h专人陪护。外出检查时，一定要有护理人员陪同。提醒老年患者改变体位欲活动时应遵守“三步曲”：即醒后30秒再起床，起床后30秒再站立，站立后30秒再行走。长时间休息后应缓慢活动，洗澡时间不宜过长，排便后缓慢站立等。如出现头晕眼花、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况，应立即原地坐下或靠墙，呼叫他人帮助，这样可以有效预防跌倒的发生。鼓励患者积极配合治疗慢性疾病，减轻老年人平衡功能的损害，有助于减少跌倒的发生。指导患者正确用药，告知用药的注意事项，并注意用药后的反应，让老年人掌握自己有哪些跌倒的倾向因素，给予预见性的指导，有助于减少跌倒的发生。研究表明：适当体力活动，对预防老年人跌倒有重要作用，活动多的老年人因跌倒引起的麻烦明显低于不活动者[18]。指导老年人坚持体育锻炼，特别是增加髋部活动和平衡操有助于防止跌倒[19]。
2.3改善住院环境：病室地面应平整，尽量采用木质地板，病室内外的光滑材质地面，应保持干燥无水渍；室内的物品摆放要有序，以方便患者使用，易于拿取；室内照明光线要柔和，最好有床头夜间灯，且电源开关易触及；老年人的病床应适当降低，要固定好床脚刹车并配有床栏，床旁呼叫器放置于患者枕旁，方便老年患者夜间起床时打铃通知护士，由护士给予帮助；厕所、浴室应使用防滑地砖，安装呼叫器；厕所应设置坐式便器，防止患者站立蹲下时跌倒；保持走廊走道宽敞，移除有潜在危险的障碍物；病房做清洁工作时，设置醒目的警示标识，提醒老年人注意防滑。走廊、楼梯、厕所和浴室都要设置扶手，特别是在意外发生而周围又无人时，扶手对于保持身体平衡能起到必要的支持作用。环境因素是较容易通过各种改善、维护等措施而控制的部分，因此，重视环境和设施维护，对减少跌倒的发生很有必要[20]。
2.4做好心理护理：鼓励护理人员经常与患者及家属交谈，建立共同参与的护患关系，及时掌握患者的心理状态给予有效的心理疏导。对于一些怕麻烦他人而不愿求助的老年患者，应尽快让他适应自身角色转换，认识到自身的生理变化，明白大多数人都很乐意帮他，同时要告知跌倒的严重性，让他有困难时能在第一时间及时求助于医务人员；对于发生过跌倒的患者，约有50%跌倒者对再次跌倒产生恐惧心理[21]。因此，要帮助他们了解如何预防跌倒，克服恐惧心理，摆脱跌倒的阴影。在护理风险管理过程中，当患者存在跌倒危险因素时，护士应及时与患者及家属沟通，进行预防跌倒的健康知识宣传，填写预防跌倒告知卡，设立明显警示标示，使患者和家属了解患者的情况及需要配合的内容，共同采取积极防范措施，使不安全因素消灭在萌芽状态，确保其住院期间的安全[22]。
2.5重视药物护理：老年人往往出现“服药能力下降”，如漏服、多服等情况，用药护理尤为重要。常用药物有降压药、降血糖药、镇静止痛药、某些检查使用的麻醉药、化疗药物等[23],药物在老年人体内代谢相对较慢,容易发生蓄积；对服用降糖、降压、利尿药的患者进行床旁看服,严格遵医嘱服药,告知注意事项,观察用药后的反应,避免药物影响患者的神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等，易引起患者跌倒[24]。服用镇静、安眠药的老年患者容易出现头晕、嗜睡、精神萎靡不振等影响判断力的情况，因此要按时间发药，服药后嘱其卧床休息，避免独自走动，如需走到必须要在患者完全清醒的情况下再下床，指导其缓慢活动,防止头晕而发生跌倒。降糖药按要求餐前、进餐时正确服用并督促按时进食，以免引起低血糖。根据患者的排便规律，合理安排服用通便药物的时间，尽量避免晚上排便，以防患者受凉和影响睡眠。老年患者使用心得安、利多卡因、洋地黄类、抗凝血药，存在代谢减慢、血药浓度增高、半衰期延长等特点，使用这些药物时注意观察用药后的反应。对老年患者进行明确有效的服药指导，是预防药物不良反应的重要护理措施。
2.6提高防范能力：护士对住院老年跌倒知识掌握不足，且护士对住院老年跌倒知识掌握情况的差异与学历、职称和工龄均无关，仅仅与护士是否接受过跌倒相关知识培训有关[25]。为了有效规避护理风险，提高护理人员对老年患者防跌倒的安全意识，可以组织护士学习《护理核心制度》、《护理风险预案》、《医疗事故处理条例》，跌倒、坠床管理流程及风险评估与监测表等。利用护理查房、业务学习、晨间交班等时间，分析日常护理工作在防止患者跌倒的环节中存在的缺陷，让大家充分注重工作细节，不断强化护士预防患者跌倒的意识，防患于未然。据周玉兰[26]等研究资料显示，跌倒最易发生在晚间（20:00-次日早上8:00），占68.18%。患者晚间跌倒发生时间多在凌晨2点到清晨7点，与老年人习惯在此段时间起床饮水、如厕、活动有关，应提醒夜班护士在此时段加强巡视，及时发现情况予以帮助，避免跌倒的发生。同时加强风险教育，严格落实跌倒预防告知制度，及时采取有效的防范措施，使护士更加重视护理细节管理和细节服务，完善的跌倒风险识别、评估、处理、管理评估操作流程，使护士执行时更加科学、规范，有效避免了跌倒事件的发生，提高了护理质量，患者满意度也有大幅度提高[27]。
3讨论
我国已进入老龄化社会，老年住院患者也越来越多。预防老年住院患者的跌倒，关键在于全面的有效的护理评估，只有通过全面、细致的护理评估，积极消除引起跌倒的各种危险因素，制订相应护理对策，必要时给予护理干预以及护理人员、老年人和家属的共同努力，才能使老年住院患者跌倒的发生率降到最低，才能维护老年人的身体健康，提高老年人的生活质量。护理风险管理是护理质量改进工作的一部分，通过加强风险防范，最大限度降低护理跌倒事件的发生率，减少医院的经济损失及不必要的纠纷对医院造成的间接损失，不断提高护理内在质量[28]。
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