刘桂珍
鹤岗市人民医院154101
【摘要】目的研究分析糖尿病非酮症高渗性昏迷的护理效果。方法选择在2012年1月至2013年4月入住我院接受治疗的3例高渗性昏迷的患者作为研究对象。将其临床资料进行回顾性的分析。结果糖尿病非酮症高渗性昏迷（简称高渗性昏迷），是糖尿病一种较少见的严重急性并发症，多见于2型糖尿病。血糖异常升高，但尿中不出现酮体，血渗透压升高，容易昏迷，死亡。病人如果得不到及时治疗或者治疗不当，病情会进一步加重，引起脑血管意外，感染性休克，肾功能衰竭，糖尿病酮症酸中毒，低血糖反应等并发症，严重威胁到患者的生命。所以糖尿病患者及其家属应了解高渗性昏迷的起因及其临床症状。尽可能预防高渗性昏迷的发生及有效地降低死亡率。
【关键词】糖尿病非酮症；高渗性昏迷
1临床资料
我院自2012年1月-2013年4月诊治了3例高渗性昏迷的病人，其中1例经治疗好转出院，1例应脑血管意外死忘，1例因肾功能衰竭而死亡。
【例1】病人，女，83岁，因发热3天，神志模糊1天于2013年4月29日09：50入院。患者于3天前无明显诱因下出现发热，稍有咳嗽，无明显咳痰，精神渐差。第2日起患者逐渐出现神志模糊，呼之无反应，四肢有活动，无大汗淋漓，无口吐白沫四肢抽搐，小便失禁。入院后测T37.5，P80次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，随机血糖33.6mmol/l，HB150g/L，WBC14.1×10/L，N87.1%，L8.6%，尿素氮204mmol/l，肌肝146.7umol/l，尿酸607umol/l，钾4.2mmol/l，钠160.5mmol/l，氯116.5mmol/l.l患者原有2型糖尿病，高血压病史，并有脑梗塞后遗症。这次因长期没监测血糖，没按医嘱用药而发病。入院后即予吸氧，心电监护，留置鼻饲胃管.尿管，监测血糖q1h，记24h尿量。根据血糖结果小剂量持续应用胰岛素，同时予补液，抗感染，活血化瘀，利尿，纠正水电解质平衡等综合治疗。鼻饲流质，补充能量，鼻饲温水150ml/2h.病人于第7天神志转清，停保留导尿，拔除胃管。测血糖11.9mmol/L，改测血糖Bid，早晚餐前皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素12u-10u。病人15天后好转出院。
【例2】病人，女，79岁，因“反复烦渴多尿十余年，加重纳差两天”于2013年1月3日14：30入院。入院时测T36.8，P88次/分，R21次/分，BP171/93mmHg神志模糊，测随机血糖39.7mmol/L，肾功能：BUN202mmol/LCr141.7umol/L，UA547umol/L，电解质：钾3.15mmol/L，钠142.4mmol/L，氯94.4mmolL.血气分析：PH7.43PaCO222mmol/L，PaO2117mmol/L.头颅CT：两侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑萎缩。诊断：糖尿病高渗性昏迷；脑梗塞；2型糖尿病；高血压2级；尿路感染；肾功能不全；电解质及液体紊乱。入院后即建立两条静脉通路迅速补充电解质及体液，心电监护，控制血压，监测血糖，胰岛素微泵维持降血糖，活血化瘀，抗炎等治疗，记24小时尿量。患者入院后出现烦躁，加强看护。同时遵医嘱予硝酸甘油静滴降压，血氧饱和度正常。入院第二天病人就出现低热，持续高血糖，高血压。并有尿频尿急症状。入院第九天病人出现深昏迷，脑CT所示：小脑出血。第十天转上级医院诊治。出院随访得知，病人在市人民医院已于2月3日因脑血管破裂而死忘。
【例3】病人，男，73岁，因“头昏，意识模糊1小时，四肢抽搐，尿失禁”于2013-01-25，09：00平车推入院。测T36.8，P80次/分，R21次/分，BP150/80mmHg.患者既往有高血压，2型糖尿病，脑梗塞病史。一周前患者出现左腰部带状疱疹，双下肢疼痛，今日入院后测随机血糖34.5mmol/L，肾功能：BUN13.20mmol/L，Cr254.2umol/L，UA438umol/L，电解质：钾3.15mmol/L，钠135.4mmol/L，氯94.4mmol/L。诊断为：糖尿病非酮症性昏迷，2型糖尿病。入院后经补液，控制血糖，血压等治疗。效果不佳，反而出现咳嗽咳痰症状，发热不退。于1月29日转上级医院治疗。测T38，P58次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，Hb83g/L，WBC11.6×109/L，NO883，L0.084，超敏CRP>370mg/L肾功能：BUN30.5mmol/L，Cr564.0umol/L，UA694umol/L，电解质：钾6.07mmol/L，钠130.1mmol/L，氯94.7mmol/L。诊断：肺部感染，2型糖尿病，糖尿病肾病，尿毒症，高钾血症，高血压病，贫血。即在重症监护病房予对症治疗。2月1日患者突发气急明显，窒息。即予气管插管，并行透析，抗感染化痰，呼吸机辅助呼吸等治疗。同时患者双下肢出现缺血坏死。治疗十天后，患者因肾功能衰竭去世。
2护理
2.1快速建立输液通道，吸氧和留置导尿管，心电监护
根据医嘱小剂量持续输入胰岛素，密切观察病情变化，保持呼吸通畅，预防尿路和肺部感染等。
2.2应用胰岛素的护理
留置针穿刺时注意避开有创伤和瘢痕的部位。经常巡视，避免折管、堵管，注意检查补液的剩余量和针头穿刺部位，防止针头滑出皮下，每日常规检查输注部位，观察有无红肿、出血，如出现上述症状应及时更换输注部位。准确控制胰岛素入量和速度对治疗至关重要，同时注意低血糖反应，发现病情变化及时处理。
2.3鼻饲胃管及留置导尿管的护理
妥善固定管道，防止折叠，滑脱。对烦躁病人，可以用保护带适当约束四肢。每次鼻饲前后用温水冲洗胃管防止堵塞，保持通畅，保证病人充足的液体量。正确记录尿量。
2.4基础护理
由于患者昏迷卧床，皮肤抵抗力差，故应保持床单清洁、干燥、平整，按摩受压部位，促进血液循环，防止压疮发生。对于合并肺部感染者，应加强翻身拍背。认真做好口腔、皮肤、会阴、眼睛护理，保持呼吸道通畅。
2.5心理护理及健康教育
向患者家属介绍检查的目的，注意事项，特别是监测血糖的必要性。随着患者病情稳定，神志转清，血糖控制，及时进行心理护理，给他们讲解有关糖尿病知识及各种并发症的预防。
3讨论
3.1高渗性昏迷多发于老年人，疾病症状前驱期从数天到数周不等，半数患者无糖尿病史，多数有肾脏功能下降的病史
患者起病缓慢，主要表现为原有糖尿病病症加重。但有些患者缺乏与脱水程度相适应的口渴感，并厌食或少食。随病情加重脱水加重，出现神经精神病状，最后出现昏迷。若患者呼吸困难时，应立即改取仰卧位，头后仰或转向一侧，进行人工呼吸。等待救护车送医院急救。
3.2在治疗过程中应密切观察人脑细胞脱水转为脑水肿的可能，若发现后应采用脱水治疗
（1）正确估计补液量按病人发病前体重的10%～12%估算失水量作为补液量，补液速度按先快后慢的原则若补液4～6h后仍无尿者，可给予呋塞米（速尿）40mg静脉注射，同时应注意病人的心功能，对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护。
（2）使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径。以往单纯静脉输注易引起心衰和脑水肿。经胃管每4h注入温开水300～400ml，直至意识完全清醒能主动饮水为止。
3.3多数患者年龄高，身体基础状况差，帮助糖尿病患者家属了解糖尿病知识，关心帮助患者给予患者精神支持和生活照顾
随着胰岛素的广泛使用，仅让患者知道药物的商品名及外观是不够的，要让患者知道他们使用的胰岛素类型，使用时间及药效达峰时间，让患者更有效的管理好自己的血糖，提高糖尿病患者对低血糖反应的重视程度。
3.4向患者及家属强调应避免发生可能诱发NHDC的因素
积极治疗各种感染，对血透、腹透、应用甘露醇脱水等治疗时，应注意是否有脱水现象，及时监测血糖、尿糖。积极保护心肾功能。确诊有糖尿病的病人，应正规服药，控制饮食，加强运动，严格控制血糖水平。另外要注意诱发药物应用。加强糖尿病知识的教育和健康检查，早期发现早期治疗，50岁以上的老年人应定期检测血糖。
（1）应激和感染如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发。
（2）摄水不足老年人口渴中枢敏感性下降，卧床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿等也有可能诱发本病。
（3）失水过多和脱水严重的呕吐、腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗，透析治疗等也容易发病。
（4）高糖摄入和输入如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的病人更易发生。
3.5护理的关键在于密切观察病情变化，监测生命体征，快速补液和正确使用胰岛素
加强基础护理，熟练掌握糖尿病专科知识和操作技能，实行心理护理及健康教育，加强与患者和家属沟通交流，提高患者自我管理和家属的照顾能力。
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