严星梅宏波管哲星潘海媛（中国人民解放军第82医院呼吸内科江苏淮安223001）
【摘要】目的探讨无创正压通气（NIPPV）治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效。方法选择COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者56例，随机分为治疗组（28例）和对照组（28例）。在常规综合治疗的基础上治疗组应用BiPAP呼吸机进行NIPPV。观察比较治疗前后的临床指标和动脉血气情况。结果治疗后7d治疗组血气指标PaO2明显上升，PaCO2明显下降，与对照组比较有显著性差异（P＜0.01）。结论无创性正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效显著。
【关键词】无创正压通气慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭
【中图分类号】R563.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0218-02
COPD是呼吸系统疾病中的常见和多发病，Ⅱ型呼吸衰竭是COPD急性加重期的常见并发症，如不及时治疗，其病死率很高。近年来，无创呼吸机已被广泛应用于COPD合并呼吸衰竭的治疗，对改善呼吸功能，纠正低氧血症及CO2潴留有明显作用。还可以为基础及病因治疗达到节省时间的目的，并使相当一部分患者避免使用有创的机械通气[1]。
1资料与方法
1.1一般资料选择本院收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭56例，随机分为治疗组和对照组。治疗组28例，其中男16例，女12例，年龄50-78岁，平均68岁。对照组28例，其中男15例，女13例，年龄54-83岁，平均70岁。两组在性别、年龄方面比较差异无显著性(P＞0.05)。诊断按照中华医学会呼吸病学会2007年制定的《COPD诊治指南》为诊断标准[2]，排除标准：拒绝接受无创正压通气，严重上气道或颌面部损伤，气胸，严重排痰困难，严重意识障碍，严重脏器功能不全，不能很好配合或面罩不适，血流动力学不稳，中途放弃治疗者。
1.2治疗方法对照组给予常规综合治疗，包括抗感染、祛痰平喘、鼻导管吸氧、纠正电解质紊乱等，同时予以呼吸兴奋剂应用；治疗组除常规治疗外，采用无创正压辅助通气。无创呼吸机应用RESMED公司产VPAPⅡST无创呼吸机。上机前向患者做好解释工作，消除其恐惧心理，选择合适面罩。呼吸机参数设置：通气模式S/T，初始吸气压力（IPAP）6-8cmH2O，呼气压力（EPAP）0-4cmH2O，在患者适应后15-30min内逐渐增加到治疗参数：IPAP10-20cmH2O，EPAP4-8cmH2O，吸入氧浓度采用能使SPO2达到90%-95%的最低值。无创通气时间：2-6h/次，2-3次/日。通气过程中，医生应密切观察患者神志、心率、呼吸、血氧饱和度的情况，并视病情做好气管插管或切开通气的准备。
1.3统计学方法：分别采取两组患者入院时、治疗后7日的动脉血标本进行动脉血气分析，采用SPSS13.0统计软件进行分析，以均数±标准差表示，采用配对t检验及χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1两组血气分析变化结果比较治疗前治疗组和对照组血气分析无明显差异(P＞0.05)。治疗后两组动脉血气pH、PaO2、PaCO2均显著改善(P＜0.05)。治疗后治疗组与对照组比较，PaO2、PaCO2改善更明显(P＜0.01，表1）。
表1两组患者治疗前后血气分析比较（χ-±s）
注：治疗后治疗组与对照组比较，*P＜0.01
2.2两组转归比较治疗组有23例临床治愈出院（82.1%），5例行气管插管（17.9%）；对照组有17例临床治愈出院（60.7%），11例行气管插管（39.3%）。两组气管插管率有显著性差异，治疗组插管率显著降低。（P＜0.05）
2.3无创通气的不良反应1.漏气，发生率高，但一般不影响临床通气效果，通过调整面罩位置、系带可改善，2.口咽干燥，可使用配有湿化装置的呼吸机，视室温、病人自身情况调整湿化温度，3.胃胀气，主要是患者吞咽气体所致，嘱其可尽量用鼻呼吸。
3讨论
COPD是一组以气流受限为主要特征，主要临床表现为慢性咳嗽、咳痰、气短，当病情较重或急性加重时，原有咳嗽加剧、痰量增加，痰液颜色和黏度改变，常伴有喘息、胸闷。如合并Ⅱ型呼吸衰竭，病情一般较危重，主要病理生理改变为气道阻力增高，呼气末肺容积增加，产生内源性呼气末正压(PEEPi)，导致呼吸功耗增加，容易产生呼吸肌疲劳[3]，导致缺氧和二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒。
治疗上除常规应用抗感染、祛痰、平喘、吸氧，可选用呼吸兴奋剂，呼吸兴奋剂可以兴奋呼吸中枢、提高通气量，但不能改善肺换气功能，且增加呼吸肌作功，加重呼吸肌负荷，诱发呼吸肌疲劳，进一步使耗氧量和二氧化碳生成量增加。故可选择机械通气，辅助病人呼吸减少呼吸做功，这样利于呼吸肌的恢复，改善由此引起的一系列病理生理反应。
机械通气临床上分有创和无创通气，有创通气会给患者带来一定痛苦和心理负担，亦可引起多种并发症，如气管损伤、继发感染机会增多、撤机困难，而且护理量大，花费高,个别咽、颈、喉疾患不易作切开和插管等；而无创通气的有效性、安全性、依从性已得到肯定[4]。B1PAP无创呼吸机同时设定IPAP（吸气末正压通气）和EPAP（呼气末正压通气），可以提供双水平正压无创辅助通气，IPAP帮助患者克服气道阻力，增强吸气深度和吸气量，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正机体缺氧；EPAP可增加肺容积，增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压（PEEPI）作用，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，促使血液中二氧化碳排出，纠正二氧化碳潴留[5]。
本文结果进一步证实，对于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，在常规治疗的基础上应用NIPPV可以明显改善患者的血气，减低气管插管率。根据我们经验总结，COPD应用NIPPV易早期进行，如患者已出现意识障碍、自主呼吸微弱则不适合NIPPV，对于痰液粘稠、大量气道分泌物、咳痰无力、有呕吐倾向、血流动力学不稳定等情况，也不易使用NIPPV。
参考文献
[1]文海云.方惠娟.刘辉国.BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2009，18（16）：1875-1876.
[2]中华医学会呼吸病学分会慢性支气管阻塞性肺病学组.COPD诊治指南2007版[J].继续医学教育，2007，21（2）：31-45.
[3]翁育清，郭欣然，郑渠，等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并轻中度肺性脑病的疗效分析[J].中国临床保健杂志，2008，11（3）：287.
[4]黄绍光.呼吸机治疗与监护新技术[M].1版.北京：人民军医出版社，2002：190.
[5]周忠海，王莹.简析无创呼吸机操作原理及应用[J].临床肺科杂志，2006：218.