黑龙江省密山市人民医院黑龙江省158300
摘要：目的：总结围手术期断指再植术成功的主要因素。方法：对40例断指再植术患者的护理进行回顾总结。结果：共再植40例106指，其中不完全离断26例，完全离断14例，离断时间30—600分钟，平均300分钟。按再植指计算，术后存活101指，存活率95.2%。结论：断指再植成功的主要因素有四个方面：术前断指的正确保存方法；术中密切配合及护理；术后的患指血运观察和耐心细致的护理；对患者正确的功能锻炼。
关键词：断指再植；手术；护理
断指再植是指失去血液供应的离断肢体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循环，使断指获得再生的手术。我们对40例断指再植患者进行了临床护理观察，效果满意，现报道如下。
1临床资料2005年3月—2007年5月我科收治的断指再植患者40例共106指，其中男24例78指，女16例28指，年龄14—62岁，平均年龄38岁。切割伤13例20指，碾压伤14例40指，撕脱伤13例46指。本组患者经过治疗及护理成活101指，成活率95.2%，其中86指功能恢复正常。
2护理方法
2.1术前护理
2.1.1术前断指的保存：断指用无菌敷料或清洁的布料代替包裹，外用塑料薄膜密封好后，再放到适当的容器里，周围置冰块，放冰棍、雪糕也可，使断指保存在0－4℃的环境。禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。
2.1.2术前特殊器械准备：①高压消毒备齐器械：清创盘、断指再植板、手摇钻等。②器械液浸泡显微外科器械，1l／0～12／0无损伤缝线用75％酒精浸泡30分钟，消毒盘上铺好纱布，并放入适量生理盐水，无菌针线放在纱布上，便于术中使用。
2.1.3术前心理护理：断指再植患者均为外伤后急诊入院，求治心切，由于指体残缺、流血、疼痛以及担心以后影响外观和功能，常有懊悔、恐惧、焦虑、愤恨等心理，加之对手术缺乏认识，心理压力很大。我们在积极做好术前准备的同时，根据患者年龄、性别和心理表现积极做好心理护理，耐心解释手术的必要性、手术方法、预后及可能遇到的不适，使患者有思想准备，主动配合治疗和护理。
2.2术中护理：护士在术中应与医生密切配合，按医嘱进行输液、备皮、留置导尿管、术前用药等项工作。断指干燥，无菌敷料包扎，放入1～4℃冷藏箱内备用。使患者仰卧于手术台上，患肢外展于侧台上，易受压部位垫好海绵垫。一般取臂丛神经阻滞麻醉，麻醉药物中禁止加入肾上腺素等血管收缩药物。用肝素12500单位加入500ml生理盐水中，稀释后作血管冲洗用。巡回护士准备好显微镜，接通电源。手术肢上臂上1／3处扎止血带，以减少出血，并且便于术中操作。在术中应给予患者必要的心理护理，使其心理稳定。
2.3术后护理
2.3.1环境与体位护理：术后患者返回病房后，应将其置于安静、舒适、空气新鲜的病房中，保持室温在22－25℃，手部垫一软枕，抬高患肢20－30°，如动脉供血良好，静脉回流不畅，肢体较肿胀，可适当抬高患肢，有助于静脉回流；如动脉供血稍差，可将患肢略低于心脏水平以利动脉血的灌流。患者术后要绝对卧床休息7－14天，卧床期间，加强皮肤护理，防止压疮的发生。
2.3.2病情观察及护理：术后要严密观察血压和体温的变化，术后患者的体温可略升高，但不应超过38℃，此为外科手术热［1］，不需处理。如果术后数天体温发热不退，应考虑是否有感染，及时通知医生给予正确处理。严密观察指体的颜色、指腹的弹性、毛细血管回充盈时间和肿胀情况，每0.5－1小时观察1次，血管痉挛与栓塞多发生在术后48－96小时，48小时内多为栓塞，48小时后多为痉挛［2］。若出现指体红润变为苍白或由红润变为浅灰色或为花斑状，皮温下降3－4℃，毛细血管回充盈时间延长至3－4秒，指腹张力逐渐降低，系动脉危象。若指体由红润变为暗红，继而变为暗紫，皮温逐渐下降1－2℃，毛细血管回充盈时间小于1秒，指腹张力逐渐增高，严重时出现水泡，系静脉危象。如出现动脉危象，应用解痉、止痛药物，观察30分钟仍无改善者，应立即行手术探查。如出现静脉危象应立即更换伤口周围敷料，清除伤口积血，拆除1－2针切口缝线，缓解静脉压力。如静脉危象无明显缓解，可行拨甲或远端侧方小切口放血处理。
2.3.3疼痛的护理：术后2天内轻微疼痛者用口服氨酚待因片止痛，中度疼痛以上给予哌替啶60－80㎎肌肉注射，2天后疼痛逐渐减轻，可用分散注意力的方法或配合口服止痛药物缓解疼痛。
2.3.4局部烤灯照射的护理：局部用60W烤灯照射，距离为30－40㎝，24小时持续照射，不宜过近，以免灼伤皮肤，若过远又达不到温热作用。夏季室温高于30℃时应停止照射。夜间应加强巡视，以防夜间患者睡眠时导致与烤灯距离的改变。
2.3.5“三抗”治疗及护理：术后遵医嘱给予抗感染、抗痉挛、抗凝治疗。使用抗生素预防和控制感染，使用罂栗碱30㎎每6小时肌肉注射一次，防止血管痉挛，使用低分子右旋糖酐500－1000ml静脉输液抗凝治疗。巡视患者时若发现不明原因鼻出血或腹痛剧烈应立即停药，报告医生及时处理。
2.3.6健康教育指导：教育患者要有自我保护意识，不能饮用含有咖啡因的饮料，例如咖啡、茶水、可乐等，以免引起血管收缩；不能直接或间接吸烟，因为烟中的尼古丁会降低血液中的含氧量，危及再植肢体的血液供应；告知患者及家属保持情绪稳定，防止患者激动、愤怒、忧虑，以免导致血管痉挛；给予高营养、易消化的食物，多食水果和蔬菜，保持大小便通畅，教会患者预防便秘的方法，必要时使用开塞露，防止冷空气直接吹到患身上，以防血管痉挛的发生。
2.3.7功能锻炼及出院指导：要耐心解释，指导并协助患者进行功能锻炼。术后3周即可开始再植手指的关节主动或被动功能练习。练习的幅度由小到大，次数由少到多，每次以感疲劳为度。要求患者用伤手做握、抓、捏练习。如捏皮球、握擀面棍、揉核桃、捏火柴干、拧瓶盖、解纽扣、系鞋带等［3］。出院后嘱患者继续加强功能锻炼，再植成活的手指骨折愈合需要2－3个月，故出院后要注意保护手指，防止意外伤害，并定期复查。
3讨论
通过对本组40例断指再植术患者的护理分析，我们有如下体会：
3.1再植血管危象的处理：本研究中8例出现血管危象，通过及时发现并给予及时处理，解除了血管危象的发生。为减少血管危象的发生，术后应细心观察与护理，及时发现变化并给予及时解决处理。如果血管危象超过6小时，将发生不可逆的变化，导致再植失败［4］。
3.2失败原因分析：主要包括：①断指贮存不当。由于患者自身知识的缺乏，错误的对断指进行处理，导致了断指存活失败。②断指伤势过重。由于1例是辗挫伤，血管及神经都损伤严重，造成不具备修复的条件，导致了断指存活失败。③病人自身的原因。由于个别患者不听从医护人员的教导，术后私自吸烟及饮咖啡类饮料、私自将患指拿出烤灯照射的区域外，导致断指存活失败。
总之，围手术期正确的护理配合，指导患者术后进行正确的功能锻炼是断指再植成功的主要因素。
参考文献：
[1]陆以佳.外科护理学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2001，62.
[2]梁文素，胡东玫，郝红艳.手指挤压离断伤再植的护理[J].实用手外科杂志，2004，18⑶：186.
[3]程国良，潘达德.手指再植与再造[M].北京：人民卫生出版社，1997，120-131.
[4]刘庆峰，吴天建，李艳春，等.192例断指再植的体会[J].实用手外科杂志，2004，18⑵：1.