广西宾阳县人民医院广西宾阳530405
【关键词】急性冠脉综合征；院前急救；护理
急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是心肌缺血急性发作的一组综合征，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死[1]，是最常见、病死率最高的一种心血管急症。近年来ACS发病率呈逐年上升趋势，由于因其病死率高，随着对ACS其病理机制的研究和理解的不断深入，对其院前急救护理也提出了新的挑战。因此，观察病情，做出早期诊断、积极抢救、有效护理是救治成功的关键[2]。本文将ACS患者院前急救的护理进展综述如下。
1ACS患者的临床特点
不稳定性心绞痛疼痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但发作较以往频繁，持续较久，硝酸甘油疗效差，心电图呈现明显缺血性改变。急性心肌梗死属于ACS的严重类型，临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛，发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭[3]。ACS合并糖尿病的患者其临床表现不典型，致死性并发症多，预后不良[4]。
2ACS的治疗方案
ACS的治疗方案包括非ST段抬高ACS的药物治疗和ST段抬高ACS的再灌注治疗。再灌注治疗包括溶栓治疗和介入治疗。药物治疗包括抗缺血治疗（硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂）、抗凝治疗（肝素、低分子肝素）和抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）。合并心源性休克的病人，首选直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。无条件实施介入治疗的患者如无禁忌症应立即行溶栓治疗。溶栓治疗越早再通率越高，且死亡率越低，应争取患者在入院0.5h或发病最初1h的黄金阶段时间内尽早开始急诊溶栓治疗。
3ACS院前急救护理
3.1循环功能监护
急性冠脉综合征最常见的并发症是心律失常和心室功能受损。绝对卧床休息，立即给予心电监护，在护理过程中密切观察血压、心率，同时注意观察意识、末梢循环。急性发病期病人出现颜面苍白、四肢皮肤湿冷、脉搏快而弱和呼吸急促等休克现象，应及时向医师汇报病情。床旁安放除颤仪和抢救车，进行连续心电监测，了解心电动态变化，正确掌握各项急救操作和急救仪器的使用，同时尽量缩短参与急救的准备时间，准备随时抢救。护士熟练掌握电复律/除颤技术、熟悉各种异常心电图的特点、心律失常的急救流程是保证ACS抢救成功关键[5]。如患者出现心室颤动（VF）或血流动力学不稳定室性心动过速（VT）在24h内反复发作≥20次或每小时≥4次，通常为致命性心律失常，需要尽快电除颤和电复律并持续有效的心脏按压以恢复有效循环。
3.2呼吸功能监护
ACS患者有不同程度的低氧血症，低氧血症是梗死面积扩大的主要因素，吸氧越早越好。此时，充分吸氧可改善心肌缺氧，提高血氧饱和度。因此，吸氧可减轻疼痛，缩小梗塞面积[6]。一般临床上采用鼻导管持续高流量吸氧3-5天，流量（4~6L/min），以后间歇吸氧，流量（1-2L/min）。同时要保持鼻导管的通畅，防止分泌物堵塞[7]。应通过患者感觉、嘴唇和指趾端色泽等表现确定缺氧症状是否改善[8]。根据缺氧具体情况选择吸氧流量，确保SaO2≥95%，以减轻心脏前负荷，降低心肌耗氧，提高血氧含量，从而限制梗死范围的扩大。有气道分泌物时应及时清理，如病人出现呼吸停止，应迅速给予气管插管及呼吸兴奋剂应用，并固定好管道，密切观察病人呼吸状况。
3.3迅速建立静脉通道
护士接诊ACS病人时，应主动询问病史，从时间上预测病人可否行急诊PCI。在用静脉留置针穿刺时，应选择左上肢，这项操作的完成对于不进行急诊PCI的病人无任何影响，但却为可能经右侧桡动脉进行急诊PCI的病人做了很好的准备[9]。优先选择上肢血管，穿刺血管时应选择前臂内侧大血管处，避免选择手背小血管。对于剧烈胸痛病人可用吗啡或哌替啶止痛，同时配合硝酸酯类药物静脉输注，有效止痛，能减少梗死范围扩大和并发症的产生。
3.4治疗药物的观察及护理
用药过程中应注意观察疗效及副反应。硝酸盐制剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂是抗心肌缺血的辅助治疗。使用酸甘油的患者，应严密观察血压情况，血压不宜降得过低，原正常血压时血压下降不超过10%，高血压者不得低于30%[10]，静脉滴注硝酸甘油过程中，还应注意观察心率、心律的变化及原有心绞痛症状有无改善。应用β-受体阻滞剂和静脉输注钙拮抗剂过程中时应观察心率、心律、血压等情况，防止发生心动过缓，低血压等，如静息心率低于50次/min，应减少剂量或停用。出血是抗凝、抗血小板聚集药物治疗最主要的并发症。由于抗栓药物（阿司匹林以及氯吡格雷）的副反应致部分患者可能出现消化道出血[11]，使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）的主要不良反应为出血和血小板减少并发症，有研究证实[12]替罗非班和肝素、阿司匹林以及氯吡格雷联用确实有增加出血的倾向。护理中应严密观察，加强巡视，定时复查血常规观察血小板的变化。用药时要观察有无消化道反应，有无消化道出血的征象。
3.5溶栓护理
急性心肌硬死在发病6h内溶栓效果最好。溶栓前、溶栓开始后3h内30min记录1次ECG，2h化验1次血清肌酸激酶同工酶（CK-MB），密切注意凝血指标，观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿液有无出血征象；尤其注意有无颅内出血征象的发生，同时避免反复穿刺、抽血化验等增加出血危险性。掌握溶栓后冠状动脉再通的指标和溶栓后再闭塞指证。密切观察患者生命体征变化，尤其注意血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间心律、心率、血压的变化；出血是溶栓治疗最常见的并发症，密切观察有无鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血、咯血、呕血，观察大小便、颜色、意识、血压，询问病人有无腹胀、腹痛、便秘，及早发现出血先兆，特别要关注颅内的出血征象[13]。溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发热、皮疹；严密观察皮肤粘膜有无出血点、紫斑、大小便、呕吐物、意识、瞳孔变化，一旦发生上述情况应立即停止治疗并通知医生给予对症处理[14]。
3.6急诊介入治疗的护理
掌握急诊介入手术适应症，一旦确诊并具备了手术条件者应迅速做好术前各项准备，急查血常规、血凝全套、心肌酶谱、肝功能等，备皮，建立静脉通路，肠溶阿司匹林0.3g嚼服，氯砒格雷片300mg-600mg口服，做好术前指导，减轻病人焦虑，保证手术的顺利进行。导管的机械性刺激与造影剂等均可加重心肌缺血症状，诱发各类心律失常，在术中应给予严密的体征监护。注意观察患者的症状，PCI血管再通过程中患者可能出现恶心、呕吐、面色苍白等症状，此时应注意帮助患者将头偏向一侧，并嘱其不必克制，尽量将呕吐物等排出，预防误吸、窒息等。在球囊扩张或者置入支架的过程中患者会感到心前区的疼痛加剧，应注意患者的主诉，并密切观察其疼痛部位及对疼痛的耐受情况，必要时可给予硝酸甘油舌下含服[15]。术后应置病人于CCU病房，持续心电、血压监护，动态观察心电图及胸痛情况，严密观察出血倾向，发现异常及时处理。术后应鼓励患者多饮水或给予补液排泄造影剂，充分抗凝。PCI术后拔除动脉鞘管时易发生拔管综合征，是一种极危险的并发症[16]，护士应注意观察拔管综合征的表现，给予正确的拔管前、拔管中、拔管后护理。
3.7心理护理
由于ＡＣＳ病情起病急骤、症状严重、病死率高，且发作时病人往往有强烈的恐惧感。护理人员此时应该及时分析患者及其家属的心理变化原因，设身处地的为患者着想，理解患者及其家属的情绪化，针对不同患者情况而采取相应的心理护理。护士在治疗的同时应耐心开导和安慰病人，实施全程健康教育，可有效降低ACS患者的疾病不确定感[17]，影响患者疗效、预后和治疗依从性。给予患者语言安慰，介绍心肌梗死的症状，接受治疗、吸氧、病情监护的重要性，使患者配合医护人员的治疗、检测以及护理[18]。在救治过程中，护理操作时要动作敏捷，轻、稳、准、快、以消除病人的不安[19]，给病人安全感和信任感，让病人对成功医治疾病充满信心。
4小结
急性冠脉综合征患者的病情往往较急，病情变化也迅速，这就要求护理人员不但要有稳定的心理素质，还要有过硬的专业知识和技能，准确判断，及时作出处理，在患者病情恶化之前施行相关护理救治[20]，才能达到满意的救治效果。
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