许金华
山东省平度市城区医院山东平度266700
【关键词】萎缩性胃炎；中医药；综述
【中图分类号】R573.3+2【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-227-02
慢性萎缩性胃炎（CAG）是指胃粘膜表面反复受到损害后导致的粘膜固有腺体萎缩，甚至消失，粘膜肌层常见增厚的病理改变。该病是消化系统常见疾病之一，多由慢性浅表性胃炎失治或误治迁延转化而成，少数萎缩性胃炎可演变为胃癌。1978年世界卫生组织（WHO）将本病列为胃癌的癌前状态，在其基础上伴发的不完全型肠上皮化生和（或）中、重度异型增生，则被认为是重要的癌前病变[1]。由于慢性胃炎癌前突变发展成胃癌的机理不十分明了，使得防治胃癌前病变非常困难，萎缩性胃炎还缺少特效药物治疗。目前对本病的治疗西医以对症治疗为主，疗效不甚确切[2]，特别是缺少病理组织学方面的研究。而中医药在近10余年中对该病的研究取得可喜的成绩，取得了大量基础研究资料及良好的临床效果。本文就此综述如下：
1基础研究概况
潘华峰等[3]从萎缩性胃炎的病因、病机及健脾化瘀解毒法对萎缩性胃炎细胞凋亡与增殖的作用等方面，探讨了健脾化瘀解毒法在萎缩性胃炎防治中的重要地位，阐述了中医健脾化瘀解毒法防治萎缩性胃炎的作用机理。健脾化瘀解毒法是防治CAG的重要治法，作用机理与其调节胃黏膜细胞异常的凋亡与增殖，使其在生理范围内重新达到平衡，从而防治CAG，阻断或逆转CAG癌前病变，防止其进一步发展为胃癌有关。朱方石等[4]通过文献检索网络检索和光盘检索了1999-01/2002-08中文期刊网及中国生物医学数据库所收录有关中医药研究CAG的学术论文610篇，查阅了139种学术刊物，进行了临床证型构成分布统计。结果显示：9995例CAG中，构成比居于前3位、超过16%的依次为是肝胃不和、气滞血疾、肝胃郁热型；低于前3型而超过10%是脾胃湿热、脾胃虚弱和胃阴不足型；低于10%的证型依次分别是气虚血痕、气阴两虚和肝脾不和型。
黄小让等[5]应用免疫组化5一P方法，通过对174例慢性萎缩性胃炎患者临床研究，观察疏肝养胃通脉冲剂治疗慢性萎缩性胃炎后DNA拓扑异构酶n表达和细胞增殖指数的变化。结果显示，疏肝养胃通脉冲剂能抑杀HP，对CAG特别是伴异型增生和肠上皮化生、假幽门腺化生者能下调Topon和PCNA表达，对CAG的治疗和预防其癌变有较好的作用。
杨子炜[6]通过建立大鼠早期萎缩性胃炎模型，观察了中药六味地黄丸汤剂治疗胃黏膜炎性反应及萎缩相关指标的变化。经过16周的研究发现，六味地黄汤剂对减轻慢性胃炎炎性反应和活动程度有明显疗效，对胃黏膜萎缩初期也有一定作用。但大鼠胃窦黏膜固有层厚度及胃体腺壁细胞数量在治疗后未出现明显改善。可能与药物作用时间短、实验动物与人类差异等因素有关，因此其确切疗效尚待深入研究。黄修解等[7]观察了胃萎康合剂（黄芪、党参、白术、茯苓、白芍、甘草、法半夏、干姜、黄芩、黄连、白花蛇舌草、三七、枳实、乌梅等）对萎缩性胃炎PGE2SS水平及MOT浓度的影响，结果认为，胃萎康合剂具有清除氧自由基，减轻或阻断组织的过氧化反应，从而保护胃粘膜，增强机体的抗氧化能力，减少自由基对胃粘膜上皮细胞的损伤作用.。
已故全国著名老中医张镜人教授在长期临床实践的基础上逐渐认识到萎缩性胃炎病机以气血失调为主，以“调气活血”为主立法，研制了参芍胃安颗粒应用于临床疗效比较满意。研究显示：不论参芍胃安颗粒或是调气活血方均能有效改善CAG患者的临床症状和病理情况。数据显示基本方加减对症状的改善有优于中成药的趋势，而对病理疗效则中成药有更优的趋势，但二者差异尚达不到统计学意义[8]。史斌等[9]通过动物实验观察了自拟“解毒活血方”对萎缩性胃炎大鼠胃动素含量的影响。模型组大鼠黏膜腺体有不同程度的萎缩或消失，胃黏膜厚度变薄。而解毒活血方组则表现为黏膜厚薄较为均匀，腺体排列较规整。结论认为，解毒活血方治疗萎缩性胃炎的作用机理可能与提高胃动素的含量，促进胃的运动和胃黏膜修复的作用有关。而提高胃动素含量可能是解毒活血方治疗萎缩性胃炎的机制之一。
周怀力等[10]对确诊的36例萎缩性胃炎患者给予胃复春片口服，1年后复查胃镜，比较治疗前后内镜及病理改变。结果患者治疗前后内镜下黏膜炎症及胃黏膜萎缩程度、异型增生、肠上皮化生均明显改善。结论显示胃复春片可改善萎缩性胃炎胃黏膜萎缩程度，对CAG胃黏膜中、重度异型增生及肠上皮化生的病理变化有逆转作用。
代二庆等[11]观察了中药善胃方（太子参、黄精、石解、天花粉、白花蛇舌草等）对慢性萎缩性胃炎伴有胃粘膜异型增生和（或）肠上皮化生的治疗效果，并观察基因蛋白P21在治疗前后的表达情况。结果显示，中药善胃方对慢性萎缩性胃炎有良好的治疗作用，并在一定程度上可使粘膜异型增生（Dys）和肠上皮化生（IM）情况改善，降低基因蛋白P21的表达。
赵宁宁等[12]使用金属弹簧、灌服盐水溶液和热糊的综合方法建立大鼠萎缩性胃炎癌前病变模型，运用基因芯片技术，检测理气活血法干预后萎缩性胃炎癌前病变大鼠基因的差异表达变化，筛选出差异表达基因，并应用Real—timePCR对主要差异基因进行鉴定。结果共筛选出差异表达基因14个，其中上调基因8条，下调基因6条，共同构成了理气活血法干预大鼠萎缩性胃炎癌前病变的差异表达基因谱。其中蛋白酪氨酸激酶2（ptk2）在自然恢复组中明显下调，经理气活血法干预后明显上调。结论认为理气活血中药可上调ptk2基因的表达，从而调节肌动蛋白细胞骨架的重构，促进损伤的胃黏膜修复和愈合，这可能是理气活血中药治疗萎缩性胃炎癌前病变的机理之一。
陆敏等[13]经胃镜下活检病理证实的萎缩性胃炎伴肠上皮化生患者40例，服用胃萎宁胶囊（益气健脾、行瘀化痰）4粒，每日3次。治疗60d后，行电子胃镜复查，并用免疫组化法检测治疗前后胃粘膜抑癌基因蛋白第10号染色体缺失的磷酸酶与张力蛋白同源物基因（PTEN）和p16的表迭。结果：治疗后胃黏膜抑癌基因蛋白PTEN的表达上调（P<0.01），抑癌基因蛋白p16的表达无显著差异（P>0．05）。结论认为：上调抑癌基因蛋白PTEN的表达可能是胃萎宁胶囊治疗萎缩性胃炎伴肠上皮化生的部分机理。
林一帆等[14]为研究加味四君子汤联合甲硝唑和叶酸治疗萎缩性胃炎及癌前病变的临床疗效、胃黏膜改变及CdX2基因蛋白表达的影响。将68例脾虚血瘀型胃脘痛，经胃镜检查，病理证实为萎缩性胃炎和（或）伴有肠上皮化生及异型增生患者随机分为三联组（n=34），给予加味四君子汤100ml2/d，联合甲硝唑200mg2/d、叶酸10mg3/d，对照组（n=34）仅给予甲硝唑200mg2/d、叶酸10mg3/d。甲硝唑服用1周，其它药物服用至第24周。治疗前后观察临床症状、黏膜病理、CdX2基因蛋白表达。结果表明，三联组治疗后CdX2基因蛋白表达较对照组减弱，病理改变逆转均优于对照组（P<0.01），临床症状亦明显缓解。说明加味四君子汤三联疗法能有效改善症状，一定程度逆转胃黏膜萎缩、肠化和异型增生，并能降低CdX2蛋白的表达。
王正福等[15]采用荆花胃康治疗萎缩性胃炎126例，随机分为两组对比研究，从病理组织学变化的影响来阐述其作用机制及治疗价值。试验结果表明，荆花胃康在改善CAG胃黏膜萎缩程度，对CAC胃黏膜中、重度异型增生及肠上皮化生有良好的治疗作用，能促进病变胃黏膜的逆转，降低癌变危险性，是治疗CAG及胃癌前病变的有效药物；临床症状改善率较高，且未见不良反应发生，值得临床应用。
傅志泉等[16]通过动物实验分组对照法进行了和胃口服液（功效健脾和胃理气）对萎缩性胃炎大鼠胃粘膜萎缩及细胞凋亡影响的实验研究，结论认为，和胃口服液能有效逆转大鼠胃粘膜腺体萎缩，阻断萎缩性胃炎的发展，能调控萎缩性胃炎大鼠的粘膜细胞调亡，对萎缩性胃炎有较好的干预治疗作用。从而为中医药治疗萎缩性胃炎提供了新的理论依据，为临床治疗萎缩性胃炎、阻断其向胃癌发展提供更为有效的治疗用药。
肖潞德等[17]自拟胃炎汤治疗HP阳性萎缩性胃炎100例，随机分为中药治疗组和西药对照组，每组50例。治疗组用中药胃炎汤口服，每日2次，疗程20天。西药组用西药标准三联，疗程7天。运用统计学处理，从临床疗效、胃镜和病理组织学变化角度进行了统计研究。结果：治疗组症状改善、胃镜、病理变化的总有效率，优于西药对照组，差异有显著性（P<0.05）；HP根除率，治疗组为70%，西药组为74%，组间比较差异无显著性（P>0.05）。结论证明，中药胃炎汤治疗HP阳性萎缩性胃炎临床疗效肯定。
周晓虹等[18]运用健脾和胃法治疗慢性萎缩性胃炎30例，结合现代医学研究方法，观察中医药治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效、胃镜表现及实验指标，结果显示：健脾和胃法在改善慢性萎缩性胃炎症状方面疗效显著，治疗30例中，7例临床痊愈，15例显效，7例有效，1例无效，总有效率96．67％。胃镜下黏膜表现及腺体萎缩、肠化、异型增生等病理组织学情况与治疗前相比均有显著改善。免疫组化结果表明：COX．1、COX一2、Ki．67蛋白表达在治疗前后有显著差异，（P<0．01）。GST-／／"蛋白表达治疗前后无显著差异（P>O．05）。COX．1、COX．2、Ki．67蛋白表达与病情程度呈显著相关性（P<0．01），其中COX．1的蛋白表达与病情程度呈负相关，COX．2、Ki．67蛋白表达与病情程度呈正相关。GST-71"蛋白表达与病情程度无相关性（P>0．05）。说明健脾和胃法能调动机体内部防御系统功能，增强胃黏膜的免疫功能、阻断病情的发展，促进肠化、异型增生的康复，对改善病灶处微循环障碍，消除炎性细胞浸润，促进病理组织向好的方面逆转，具有良好的作用。
2临床治疗概况
倪玉梅[19]等采用疏肝健脾和胃法（基本方为归芍六君子汤）治疗萎缩性胃炎60例，并与对照组（抗生素、止酸剂、胃黏膜保护剂等）进行了对比。结果：治疗组总有效率88．9％，对照组总有效率77．5％，临床症状体征的改善与对照组有显著差异，治疗组优于对照组（P＜0.01）。提示疏肝健脾和胃法对本病具有疏肝健脾、理气和胃，改善临床症状和体征的功效。
郭云协等[20]运用自拟健脾消积汤（太子参、白术、茯苓、佛手、鸡内金、三棱、莪术、焦山楂、乌梅、陈皮、枳壳、炙甘草等）加减治疗慢性萎缩性胃炎58例。同时配艾条直接灸足三里穴，每天1—2次。治疗30天为1疗程，连续治疗3疗程。参照《慢性胃炎的中西医结合诊治方案（草案）》疗效标准。痊愈（临床症状消失，饮食正常，胃镜复查萎缩病灶消失或逆转为浅表性胃炎）38例。显效（症状体征基本消失，或主要症状明显减轻，萎缩病灶范围缩小1／2以上，萎缩病变由重度转为中度或轻度，或由中度转为轻度）16例。无效（临床症状和体征无改善，胃镜复查无改变）4例。总有效率为93．3％。曹悦鞍[21]运用葵花胃康灵治疗浅表性胃炎和萎缩性胃炎60例。所有患者均接受葵花胃康灵胶囊治疗，每日3次，每次4粒。将所有患者分为3组：A组25例治疗1个疗程（6盒），B组20例治疗2个疗程，C组15例治疗3个疗程。比较患者治疗结果的有效率及病理改变。结果A组治疗后症状缓解的有效率96％，B组90％，C组93.3％。3组间差异无统计学意义（P>0．05）。病理改变和胃镜下检查情况3组有效率亦差异无统计学意义（P>0．05）。另外根据患者资料使用SPEARMAN秩相关分析，可知在6盒药物范围内。患者随所用药物单位量的增加，药效逐渐增强，超过6盒的患者，药效与药量无明显相关性（P>0.05）。说明葵花胃康灵治疗浅表性胃炎和萎缩性胃炎时，是随药量、疗程的延长使药效增强。6盒为1个疗程，3个疗程的治疗赉J量下可以保证最佳的药效。
陆敏等[22]对68例萎缩性胃炎伴肠上皮化生患者，口服胃萎宁胶囊，4粒，每日3次，疗程为60d，治疗前后均行电子胃镜检查和病理组织学检测。诊断标准、辨证标准及其依据参照中华医学会消化病学分会制定的《中国慢性胃炎共识意见》，以及中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《慢性胃炎中西医结合诊治方案》。结果：临床证侯疗效有效率为95．6％（P<0．01）；肠上皮化生转化率为48．5％（P<0．01）。结论认为中药制剂胃萎宁胶囊对萎缩性胃炎伴肠上皮化生有一定的治疗作用。
3总结与讨论
萎缩性胃炎是以胃黏膜腺体萎缩为特征的消化系统常见病，1978年WHO将CAG列为胃癌的癌前状态，在其基础上伴发的不完全型肠上皮化生和中、重度异型增生则被视为胃癌前病变，约占胃镜受检病例的14．2％左右。已引起国内外医学者的广泛重视和研究。现代医学研究表明，CAG多由幽门螺杆菌感染引起。幽门螺杆菌感染所致的胃黏膜上皮细胞增殖和凋亡的改变，可能是造成不同疾病结局的原因。如果胃黏膜细胞增殖、凋亡数量保持平衡，则仅发生单纯的幽门螺杆菌相关性胃炎；如果细胞凋亡数鼍超过细胞增殖，就可能形成溃疡或胃黏膜萎缩；当细胞增殖的数量超过细胞凋亡水平时，就可能引起胃黏膜细胞异型增生或胃癌。若根除幽门螺杆菌后胃炎的病变可以逆转。因此研究根除幽门螺杆菌中药新药，对治疗CAG，阻断其向癌发展以减少胃癌发病率有着极其重要的意义。中医药治疗慢性萎缩性胃炎在临床上确有较好的疗效，尤其是中医宏观辨证与胃镜下的微观辨证有机相结合，对指导临床用药、提高疗效均具有实际意义。但目前的研究多停留在临床观察阶段，缺乏机制方面的探讨。笔者认为，中医治疗慢性萎缩性胃炎也存在一些影响进一步深入研究的问题亟待解决：
①尽快制订规范而统一的符合本病病理变化特点的中医诊断、辨证、疗效评定标准，采取前瞻性随机、双盲法对照研究，使临床研究设计趋向合理严密，以改变目前临床科研存在的胃镜表现、病理活检与中医辨证不统一，宏观认识和微观认识不统一，治疗结果统计中的临床症状、胃镜病理疗效等区分不严格，治疗结果重复性差的现象。
②目前的实验研究仅限于胃黏膜的胃镜及病理改变与证型的对应关系，应加强与免疫学、生化学、细菌学等学科方面的研究，使慢性萎缩性胃炎的辨证分型更趋完善，使中医药治疗CAG有现代科学依据。
③慢性萎缩性胃炎是慢性病，需长期调理。临床报道有效的品种繁多，需进一步筛选，研制出服用、携带方便，真正有效的药物剂型。
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