河南省遂平县人民医院骨一科463100
摘要：[目的]椎间盘突出腰椎不稳椎弓根内固定腰椎椎体间融合疗效观察[方法]本组54人，男34人，女20人。年龄54-74岁，平均65岁。病史5-10年。均确诊腰椎间盘突出症合并不同程度腰椎不稳。术前均经3个月正规保守治疗，疗效欠佳行手术治疗。采取后路环形减压椎弓根内固定，椎间植骨融合（完全自体骨未包括椎间融合器病例）。[结果]术前腰腿痛症状消失或明显减轻，拍片、CT检查椎体间骨性融合[结论]后路椎弓根内固定腰椎椎体间植骨融合（自体骨）是一种治疗腰椎不稳疗效可靠方法。
关键词：腰椎；融合；疗效
腰椎间盘突出症合并腰椎不稳常常合并腰疼、腿痛，保守治疗不好转行手术治疗，确诊腰椎不稳，行腰椎内固定治疗。我科自2008.08-2014.6行腰椎间盘突出症103人，其中54例均合并不同程度腰椎不稳，同时伴有腰椎管狭窄14人，采取后路减压椎弓根内固定椎间植骨融合取得良好疗效，病人较为满意。总结如下。
一般资料本组54人，男34人，女20人，年龄54-74岁，平均61岁。病史5-10年。腰椎间盘突出症40人，单节L4/5突出33例，单节L5/S1突出21例，腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄14人。均有腰腿痛症状，腰椎明显不稳。其中合并高血压11人，合并糖尿病3人。术前均经3个月正规保守治疗，疗效欠佳行手术治疗。手术前控制血压、血糖于允许范围。
手术方法：均采用全麻下后路椎管环形减压，突出髓核摘除，椎弓根内固定、椎体间融合。全麻俯卧位，C-臂确定手术阶段，后正中切口，逐层切开，暴露棘突、双侧椎板、双侧横突。确定人字棘顶点椎弓根进针点，钻出钉道，插入标记导针，定位透视满意，置入椎弓根钉。透视位置应良好。先“揭盖式”切除椎管后壁，切除双侧残存关节突，可见到相应神经根及硬膜腹侧致压物的侧后方，避免损伤相应神经根。切除椎间盘，刮除终板软骨，冲洗，将手术中切除骨块制成米粒大小植入椎间隙，骨块不够时取髂后上棘骨块植骨。安装连接棒，通过椎弓根螺钉系统进行椎体间适度加压固定。硬膜外放置明胶海绵及硅胶引流管，紧密缝合筋膜层和皮肤。术后处理：适当卧床休息，保持引流管通畅，严密观察生命体征及双下肢感觉、肌力情况。常规应用抗生素3天。48-72小时后拔除引流管，患者卧床休息2-3月后可以支具保护下下床活动。
结果：住院期间观察结果：所有患者均无手术节段定位错误、神经损伤、脑脊液外露、椎间隙感染等并发症。嘱患者术后1个月、3个月、6个月、12个月及以后每年定期随访一次，随访过程中所有患者均无出现椎弓根钉松动、断钉、断棒等。对临床疗效进行评估并摄腰椎正侧位X线片，其中术后3月、6月、12月摄腰椎CT片观察植骨融合情况。根据Macnab标准评估疗效：优，症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良，偶有疼痛，能从事较轻工作；可，症状减轻，仍有疼痛，影响正常工作和生活；差，治疗前后无差别，甚至加重，需进一步手术干预。根据Pearcy和Burrough的X线片评价标准判断骨性融合，即融合阶段出现椎体前方、侧方连续骨桥连接或椎间连续骨小梁通过，且未出现融合阶段透光影、植骨下沉、终板和植骨面间隙、内固定松动等假关节表现。根据Shah等的CT评价标准判断骨性融合，即终板界面、融合器外出现桥接骨骨小梁及桥接骨骨小梁穿越融合器。X线片和CT判断融合情况结果不符时以CT判断结果为准。本组优42例，良10例，可2例，无差病例。拍片、CT检查椎体间骨性均融合。
讨论：过去我们对腰椎间盘突出症常常采取单纯髓核摘除术，对腰椎稳定病人效果很好，但腰椎不稳患者因为未行固定往往出现腰椎更加失稳，出现继发腰椎假性滑脱，椎管狭窄，术后腰疼明显，甚至再次出现腿部症状，需要二次手术治疗。现在病人腰椎间盘突出症合并腰椎不稳需要手术治疗已成共识。需要行脊柱融合亦成共识。过去常常行横突间融合、椎板融合，无椎弓根内固定，效果不佳时行前路椎体间融合（1）。前路椎间融合术存在发生大血管与内脏损伤及男性逆行射精等并发症的风险，并发症发生率高达38.3%。后路手术环形减压可以彻底解除脊髓及神经根受压，椎弓根钉内固定可以显著增加阶段稳定性。自体骨植骨增加了融合的几率，减少了融合器使用的并发症。我们部分病人椎间融合器应用，效果好，但花费较高，且有融合器移动风险。但开放手术需广泛剥离椎旁软组织，创伤大、出血多，常导致肌肉失神经支配和萎缩（2）。术后容易引起硬脊膜及神经根的粘连和长期的腰背肌肉疼痛（3）.。脊柱的稳定性也随之减弱。有些病人因腰椎固定不牢靠会引起术后硬膜外疤痕大量增生，导致硬脊膜囊缩窄，引起FBSS［4]。本组病人减压彻底，固定牢固，卧床时间长，腰椎融合好，未出现FBSS。后路开放自体骨融合成为没有开展微创脊柱内固定术可以采取的有效手术方法。
致谢：感谢郑州大学王卫东教授、洛阳骨科医院卜保献等专家来院指导手术。
参考文献：
［1]卡纳尔，主编，卢世壁，主译，坎贝尔骨科手术学，济南：山东科学技术出版社，2003.2740-2748.
［2]SuwaH，HanakitaJ，etal.Postoperativechangesinparaspinousmusclethicknessaftervariouslumbarbacksurgeryprocedures.JNeurolMedChir，2000，40（3）：151-155.
［3].SelznickLA，ShamjiMF，IsaacsRE.Minimallyinvasiveinterbodyfusionforrevisionlumbarsurgery：techicalfeasibilityandsafety.JSpinaldisordTech，2009，22（3）：207-213.
[4］董健，李超，腰椎手术失败综合征，中华骨科杂志，2012.32（10）：984-989