黑龙江省佳木斯中国人民解放军第224医院
摘要：目的探讨松弛咬合板治疗颞下颌关节紊乱病伴深覆牙合的疗效。方法采用松弛咬合板治疗42例颞下颌关节紊乱病伴深覆牙合患者。结果肌肉疼痛、关节疼痛、弹响、张口受限治疗1个月后的总治愈率分别为：33.00%，26.67%，18.18%，44.45%；3个月后的总治愈率分别为：83.33%，73.33%，45.45%，70.37%；6个月后的总治愈率分别为：94.44%，80.00%，54.55%，81.48%。结论临床采用松弛咬合板治疗颞下颌关节紊乱病伴深覆牙合是行之有效的。
关键词：颞下颌关节紊乱病；咬合板；疼痛
颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorder，TMD）是口腔临床的常见病、多发病之一。好发于20～40岁的青壮年。其病情特点为病情迁延，反复发作。长期以来，多数学者认为该病是多因素疾病。其临床症状复杂多样，目前治疗尚无单一的特效疗法[1]。在诸多治疗方法中咬合板治疗属于一种保守的、无创伤的可逆性合治疗，容易被患者接受。本文主要观察松弛咬合板治疗TMD伴深覆牙合的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年7月～2013年8月在我院口腔科就诊的TMD患者42例，其中男性16例，女性26例，年龄17～52岁，其中21～30岁组18例，31～40岁组13例，41～50岁组7例，20岁以下组3例，50岁以上组1例。其中II度深覆牙合患者27例，III度深覆牙合患者15例，患者拍双侧颞颌关节张闭口位片示关节后间隙变小，关节突及关节凹骨质破坏较轻。纳入标准：患者需同时满足以下3个条件：①符合颞下颌关节紊乱病国际研究用诊断标准（researchdiagnosticcriteria，RDC）[2]；②临床表现至少具备肌肉疼痛或疲劳、关节区疼痛、关节弹响、张口受限四者之一；③符合深覆合的临床诊断标准。
1.2材料上海医用器材厂生产的藻酸盐印膜材、贺利氏-上海齿科厂生产的超硬石膏、上海医用器材厂生产的直径0.9cm的钢丝、重庆东化齿科材料厂生产的自凝基托树脂。韩国世新204-102L牙科打磨机。
1.3方法用藻酸盐印模材料制取患者上颌印模，用超硬石膏灌注，获得患者上颌模型，为患者制作松弛咬合板松。制作方法和要求：本试验中松弛咬合板用于上颌，由腭基托、固位卡环和覆盖在双侧尖牙舌侧的平面板构成。制作时使平面板光滑平坦以保证下颌运动自由，下前牙与此平面板呈均匀点状接触，后牙脱离约1～2mm的咬合接触，避开牙合干扰或早接触。在戴用咬合板前，对患者进行医疗教育，使患者改变不良的生活行为，进行关节系统的自我保护。要求患者尽量全天戴用（进食时可取下）咬合板，如有不适，及时调磨咬合板。要求患者复诊1次/w，仔细检查咬合板上的咬合痕迹和口内咬合接触关系，适当调改避免造成后牙过度萌出，导致开牙合。
2结果
经过治疗1个月、3个月和6个月后复查，以疼痛、弹响张口受限为主要症状的改善，作为治疗效果的评价：症状完全消失为治愈，症状减轻为好转，治愈和好转视为治疗有效。
3讨论
3.1佩戴松弛咬合板前2w，有部分患者出现感觉不适，主要是肌肉疲劳和关节区隐痛，经过调磨，降低咬合板的高度，不适感消失。佩戴1个月后，患者肌肉疼痛症状得到了明显的改善，可能因为松弛咬合板能阻断牙合干扰作用于牙周感受器造成的异常传入冲动，消除已存在的神经-肌肉记忆型，使下颌位置重建于肌生理性位置[3]，从而消除了肌痉挛。而由于肌肉疼痛所导致的开口受限也随之解除。下前牙与咬合板接触产生的传入信息，可增加张口反射，使提颌肌松弛而降颌肌活跃。Tallents，Manzione等也指出：咬合板具有使提颌肌群放松的作用。本研究中开口受限的治愈率低于肌肉疼痛的治愈率，是由于关节盘移位导致的开口受限采用单纯的咬合板治疗不能使其痊愈。过去认为松弛咬合板戴用时间应尽可能短，一般不超过3个月，否则易造成后牙过度萌出，导致开牙合的发生[1]。本研究中，纳入的患者均为深覆牙合，治疗过程中要求患者每周复诊，及时调整，因此观察至6个月治疗结束时，并无开牙合发生。而我们所观察的症状随着戴用时间的延长仍有不同程度的好转。这提示我们深覆牙合患者的咬合板治疗可以延长至6个月。
3.2关节源性疼痛原因较复杂本研究中深覆牙合患者由于上切牙对下切牙的限定作用，使髁状突在关节窝内的位置向上向后，从而对关节盘后组织造成侵占，导致盘后组织炎症并产生疼痛。使用松弛咬合板，抬高垂直距离，改变髁状突的位置，使髁状突向前下，增加关节后间隙，从而减轻盘后区的负荷，缓解了关节区的疼痛。刘瑞敏等使用咬合板加局部激光照射治疗颞下颌关节紊乱病，其总有效率达到93.33%，远高于本研究的有效率，提示关节源性疼痛宜采用综合疗法。但是张斌等的动物实验研究表明关节盘前移位的标本中，早期出现退行性改变，后期可见关节软骨的修复，证实了颞下颌关节盘前移位病理过程中，破坏与修复同时存在。因此，关节源性疼痛好转是自愈还是松弛咬合板的作用，仍需要高质量的随机对照试验以总结咬合板治疗TMD的临床证据，提高TMD临床治疗水平。
3.3在本试验中关节弹响治愈率在治疗1个月后仅有18.18%，在治疗结束时治愈率也仅有54.55%。我们研究中发现单纯关节弹响的患者求治欲望不强。但是王春风等在临床上用牙合垫治疗青少年关节弹响有效率为100%。这可能是由于家长对青少年的健康比较重视，治疗时处于疾病的早期，牙合垫的戴入，可以推下颌向前下移动，同时髁状突向前下移位，使关节腔扩大，为关节盘复位提供空间，能够解除锁结关系，调正髁状突在关节窝内的位置，从而使关节弹响消失或缓解。本试验中观察对象的年龄集中在20～50岁，治愈率远低于青少年。这提示我们在疾病的早期应进行积极的治疗。Okeson等提出，长期存在无进展的关节弹响说明关节结构已有适应性改变，不需要特殊治疗；而对于伴疼痛的关节弹响和关节盘绞锁则需治疗，以缓解患者的不适并阻止关节结构进一步破坏。陈慧敏、傅开元等的调查研究也表明，单纯关节弹响对生活质量的影响最小，并提出TMD需要治疗的临床指征之一是主诉关节弹响并有绞锁，影响咀嚼、说话等功能。
总之，松弛咬合板在治疗肌源性疼痛方面疗效显著，值得推广。而治疗关节源性的疼痛和关节弹响时，需要尽早采用综合疗法以获得更好的疗效。
参考文献：
[1]易新竹.牙合学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：94-96.
[2]DworkinSF，LeRescheL.Researchdiagnosticcriteriafortemporomandibulardisordersreviewcriteriaexaminationsandspecificationscritique[J].JCraniomandibDisord，1992，6（4）：301-355.
[3]易新竹，张晓歌，王艳民.颞下颌关节紊乱病咬合板治疗[J].中国实用口腔科杂志，2009，2（3）：137-139.