朱华英（杭州市余杭区第五人民医院手术室311100）
鼻内窥镜手术是治疗慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉的一种微创手术，手术原理是在彻底清除不可逆病变基础上，尽可能保留鼻腔和鼻窦的解剖结构，恢复鼻腔、鼻窦通气、引流，促进鼻腔、鼻窦粘膜生理功能的恢复。该术式具有微创、术中视野清晰、术后恢复快、效果较好等优点。手术后，患者鼻腔填塞纱条，引起张口呼吸、咽干、鼻部、头部疼痛，影响进食及睡眠，故术后护理很重要，应细心观察病情变化，及时对症处理，促进康复。
1临床资料
2008年3月一2010年2月我院耳鼻喉科共对123例患者行鼻内窥镜手术，其中男83例，女40例，年龄最高70岁，最低6岁，平均32.7岁。鼻窦炎40例，鼻息肉35例，鼻内肿物20例，鼻中膈弯曲28例，术中局部麻醉88例，全身麻醉35例。经术后随访，均取得良好效果。
2围手术期的心理分析
2.1紧张焦虑：患者产生紧张和焦虑的原因是缺乏与疾病及手术相关的知识，对医院这个特殊、陌生的环境改变，对手术人员的信任或医护人员对患者的鼓励不够，使患者降低了对手术的耐受力。
2.2忧郁：由于患者对疾病相关知识的缺乏，把手术想象得十分严重，表现为忧愁、多虑、情绪不稳定，术前忧心重重、失眠、辗转，心理承受能力差。
2.3害怕疼痛：患者普遍担心麻醉效果，害怕术中、术后疼痛。这种心理与患者的个人心理因素、对手术的态度、患者的注意力、药物的耐受力有关。
2.4行为缺失：患者对术后不适反应表现恐惧，不敢活动，拒绝进食。如鼻腔术后的特殊处理必然导致不适，而术后患者不能正常配合，影响愈后效果。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理：针对手术患者不同年龄、不同心理问题作好心理疏导，讲解鼻内窥镜手术的先进性、科学性，介绍关于手术的相关知识、手术过程、手术特点、麻醉方法；介绍手术成功的病例，本院主管医生的技术水平，消除患者的不良情绪和恐惧感，鼓励其树立信心，更好地配合手术，保证手术顺利进行。
3.1.2术前知识宣教：向患者介绍鼻内窥镜手术可保留鼻腔鼻窦的结构和健康黏膜，能改善和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能，鼻内的切口并不影响面部美观。说明术前注意事项、术中配合要点、可能出现的不适和采取的对策等，从而使患者的期望值调整到适宜的程度，消除恐惧、焦虑心理，以良好的心态接受手术。
3.1.3术前准备：(I)术前检查：①对高血压、心、肝、肾功能或凝血机制异常者，术前给予积极的内科治疗；②对全组鼻窦炎鼻腔脓性分泌物较多者进行3-5天的抗生素治疗。③准备X线摄片或CT冠状位及横断扫描，可清晰地显示出窦口鼻道复合体和各窦腔与眼眶、前颅底的解剖关系，并确定病变程度及范围。(2)一般准备：术前禁烟洒、防感冒，术前一天沐浴、更衣；(3)清洁鼻腔：术前一天为患者剪除鼻毛，并用生理盐水清洗鼻腔；(4)清洁口腔：术前一天及术日晨，病人用漱口液漱口；(5)术前去除假牙及装饰品，排空大小便，肌注术前针。
3.2术中护理：术中针对特殊患者告知麻醉药对身体的作用与不良反应，可采用暗示疗法分散其注意力，利用药效心理提高患者痛阈和对手术的耐受力。术中手术的器械操作尽量轻柔，被污染或带血迹的敷料尽量避开患者，稳定患者的情绪，以利手术顺利完成。
3.3术后护理
3.3.1体位及活动：术后取半坐卧位休息，以减轻面部充血及肿胀，减轻疼痛及出血，且利于鼻腔内创面渗血的引流，便于观察术后出血量，防止血液流入胃内，刺激胃肠道引起恶心、呕吐、食欲减退。部分患者取半坐卧位影响睡眠时，夜间改为高枕卧位或侧卧位，日间仍取半坐卧位，卧床休息24小时后，可适当下床活动，生活自理，防止用力及剧烈活动。
3.3.2饮食护理：辛辣刺激及过烫食物，易引起鼻腔粘膜毛细血管扩张，血流加快，加重出血，故宜食清淡、无刺激的温凉软食或流质饮食，忌用力咀嚼，以免引起疼痛、出血。少食多餐。以高蛋白、高维生素饮食为主，促进伤口愈合。进食适量富含纤维素的食物，以促进肠蠕动，防止便秘。口、咽部干燥时，多饮水，餐前、餐后勤用漱口液漱口，以清沽口腔、预防感染，增进食欲。
3.3.3病情观察：
(1)生命体征的观察：若患者术后出现高热，行物理降温后高热仍持续不退，立即报告主管医生给予相应处理；有高血压病史者，密切监测血压，必要时遵医嘱给予降压药物治疗，以防止血压升高，加重伤口渗血；患者入睡后，若有不断的吞咽动作，且脉搏细速，血压下降，提示鼻腔内有活动性出血，血液刺激咽腔，吞入胃内。应及时唤醒病人，取半坐卧位，头略前倾，让血液自前鼻孔渗出或从口内吐出，并及时协助医生处理。
(2)舒适改变：①患者术后因鼻腔填塞纱条，引起鼻塞、头痛、咽干、耳闷塞感，甚至面部及眼睑肿胀等不适，致患者失眠、烦躁，可遵医生酌情使用止痛剂及镇静剂(口服舒乐安定等)。肿胀明显时，冰袋冷敷鼻、面部及前额。②术后患者自诉耳痛、耳闷塞感，影响进食。是因鼻腔填寒纱条压迫了咽鼓管咽口，咽鼓管咽口周围粘膜充血、肿胀堵塞了咽鼓管，此时，应酌情取除部分填寨纱条，鼻腔内滴入0.1％羟甲唑啉以减轻粘膜充血、肿胀，症状逐渐缓解。③恶心、呕吐：因手术时取仰卧位，术中鼻腔内血液自咽腔流入胃内储留，刺激胃粘膜引起呕吐，可用刺激咽部催吐，促进胃内血液完全排出后，漱口，饮适量温开水冲洗胃肠道，休息1小时后再进食。
(3)手术并发症的观察：手术并发症有鼻出血、眶内并发症和颅内并发症[1]。①鼻出血：若病人鼻腔内渗血增多，或从口中吐出大口鲜血、呕血，说明病人创面有活动性出血，在安抚病人的同时，协助医生对症处理。②视力障碍：可出现于术后及术后数日内，可以是一次性或永久性。主要原因有视神经直接或间接损伤，以及中央眼动脉痉挛。③眶内血肿或气肿：血液或气体经眼眶纸样板的裂孔或缝隙进入眶内，表现为眶内、眼脸或球结膜的血肿或气肿，早期症状一旦出现，应立即抽出术腔内全部填塞物，给予利尿剂、止血剂、激素等药物治疗，患眼立即加压包扎。必要时采取眶减压术。④眼球运动障碍：为直接损伤或眶内血肿压迫，导致眼肌束或其支配神经损伤。出现视力下降、复视。神经损伤可在6-12个月内恢复[2]。⑤泪道损伤：症状为术后溢泪。为术中损伤泪囊或鼻泪管后造成。⑥脑脊液鼻漏：当鼻腔填塞物取出后，从前鼻孔流出清水样液体，低头或用力时流速加快，流出的无色透明液体，干燥后不结痂，有咸味[3]。
3.3.4鼻腔护理：因鼻腔填塞纱条，引起鼻腔、咽部干燥、疼痛及鼻腔内分泌物结痂。为了湿润鼻、咽部粘膜，软化术腔内分泌物结痂，防止纱条与鼻腔内粘膜粘连，减轻鼻粘膜充血、水肿。手术后第二天给予①0.1％羟甲唑啉滴鼻剂，交替滴鼻，3-4次／天。②生理盐水+庆大霉素+地塞米松鼻咽部冲洗，3-5次／日。直至出院。
3．4出院指导：(1)出院后1个月内勿剧烈活动；(2)出院后l周内需进软食，以高蛋白、高维生素食物为主，勿食辛辣及油炸食物，禁烟、酒，餐后勤漱口；(3)预防感冒，勿用力压迫、碰撞鼻部，纠正不正确的擤鼻方法，勿挖鼻腔；正确使用滴鼻剂，保持鼻腔清洁；(4)定期复诊，及时清理术腔分泌物及干痂，以促进粘膜纤毛功能的恢复，预防术腔粘连，使患者安全渡过围手术期。
参考文献
[1]孔维佳.耳鼻咽喉部科学[M].第5版．北京人民卫生出版社．2002．46．
[2]田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉—头劲外科学[M].第6版．北京．人民卫生出版社，2004(8)：133．
[3]王文静.脑脊液鼻漏惠者手术前后的护理[J].中华护理杂志．2002．37(12)：904-905．