（解放军第二五一医院重症医学科河北张家口075000）
摘要：对于ICU来说机械通气患者使用镇静、镇痛治疗后可以提高对气管插管或气管切开患者有创诊断、治疗手段的耐力，有利于对患者实施机械通气，另外还能够平稳血流动力学及抗焦虑。本文阐述了ICU常用镇静药物异丙酚、咪唑安定和镇痛药物吗啡的药效特点，在ICU机械通气患者中使用的护理体会。
关键词：镇静镇痛药物；机械通气患者；护理体会
ICU是一个密闭而又特殊的治疗环境，病室内各种嘈杂的噪音，仪器的报警音，以及治疗和护理相关的一些操作加上患者疾病带来身体上的疼痛，造成患者舒适度降低，均是引起ICU患者疼痛不适的主要原因，对病情康复非常不利。机械通气是抢救危重症患者的关键性措施，它主要是通过建立人工气道实现的紧急抢救方式。尤其针对气管插管或气管切开机械通气的患者常需要进行充分的镇静、镇痛治疗。所以对于ICU患者来说镇静、镇痛治疗后患者可以提高对气管插管或气管切开患者有创诊断、治疗手段的耐力，有利于对患者实施机械通气，另外还能够平稳血流动力学及抗焦虑［1］。以往采用深度镇静使患者保持意识丧失状态。但近十余年来，对于危重患者镇痛、镇静的认识发生了明显的变化。本文针对镇静镇痛的治疗措施辅助机械通气患者的护理。
1、ICU常用的镇静药物
在ICU病房中，麻醉与镇静紧密相联，ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，气管插管使用机械通气的患者。麻醉的目的是满足气管插管的需要，短时间、大量使用麻醉药可导致患者意识消失。镇静是为了患者治疗的需要，使用小剂量药物可使患者产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用。
1.1异丙酚、咪唑安定的使用：这两种药物的共同特点是镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、容易控制，广泛应用于ICU镇静。异丙酚反复给药或静脉输注时无蓄积。使用剂量与方法是麻醉负荷剂量：1.5～2.5mg/kg，1～2min起效，10～15min苏醒，维持剂量：4～9mg/（kg·h），30min左右苏醒，镇静负荷剂量0.25～1mg/kg，维持0.4～4mg/（kg·h）。不良反应有：注射痛，可用1%利多卡因对抗消除；感染；偶尔有过敏反应；偶有患者无效；异丙酚输注综合征（PIS）等。治疗方法是大部分患者通过血液透析缓解，只有小部分患者停药后可以自己缓解。咪唑安定是一种水溶性制剂，具有典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。脂溶性高，起效快（2～3min）但持续时间短，没有镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，毒性小，安全范围大。大部分通过肝脏代谢，60%～70%剂量由肾脏排出体外。间断静脉注射是从小剂量开始，2～5mg，20～30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度。持续静脉注射是0.03～0.20mg/（kg·h）。不良反应主要有：药物剂量依赖性呼吸、循环抑制；药物蓄积；耐药；戒断症状有躁动、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作［2－3］。
1.2异丙酚、咪唑安定的比较：共同特点为可溶性好，起效快，清除快。丙泊酚12min，咪唑安定1.5h，丙泊酚、咪唑安定长期应用无蓄积，局部刺激小，都可进行静脉注射。丙泊酚、咪唑安定的血药浓度恒定，丙泊酚药物耐受慢，个体差异小，咪唑安定顺行性遗忘作用大，对于药物间的干扰作用丙泊酚少，咪唑安定多。
1.3中国和美国镇静药物比较：美国指南推荐的ICU镇静一线用药，美国《危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南》指出，需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静。咪唑安定建议短期使用，因为持续输入48～72h以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测。中国指南推荐的ICU镇静一线药物是中国《ICU病人镇痛镇静治疗指南》，指出对急性躁动患者可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静［4］，需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚，短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。
1.4谵妄的治疗：谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱和认知功能障碍状态，症状是定向能力减弱、烦躁、幻觉、记忆力降低、发作具有间歇性。常用药物有氟哌啶醇、咪唑安定、奋乃静。氟哌啶醇是丁酰苯类抗精神病药，具有抗焦虑、镇静、镇吐的作用，当需要时，剂量为5～10mg可分次静脉推注或肌肉注射，老年患者剂量低。不良反应有剂量相关性血压下降，心率增快，锥体外系反应，心律失常：QT间期延长、尖端扭转型室速，60年代曾因此提出警告，神经安定恶性综合征［5］。
1.5镇痛药吗啡：天然的阿片生物碱；芬太尼：合成阿片类药物；哌替啶：合成阿片类药物；曲马多：合成阿片类药物。吗啡可镇痛、镇静，用于急慢性疼痛，心源性哮喘的治疗可引起呼吸抑制，具有缩瞳作用，禁用于哮喘。芬太尼广泛应用于手术和ICU镇痛，镇痛强度为吗啡的80～120倍，比吗啡不良反应明显减少，常见不良反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、心动过缓，胸壁强直。哌替啶，镇痛强度为吗啡的1/10，具有阿托品样作用，代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，中枢神经系统兴奋作用。
2、镇痛镇静患者护理
2.1镇静方案：是指由护理人员根据患者的镇静水平（常采用镇静量表），随时调整镇静药物剂量以维持患者处于合适的镇静状态。Arias-Rivera等[6]比较了实施护理指导的镇静方案组的镇静效果，结果表明，镇静方案组成功计划拔管率明显高于根据医嘱实施镇静方案组。因此，对实施镇静方案的ICU护士进行严格培训及考核，确保实施的镇静方案的严格落实，认真评估患者的意识状态，记录SPO2血压、心率及呼吸波动等。本研究结果显示，准确给予患者镇静评估，根据患者情况及评分不断调整镇静药物的泵入量，使患者的RASS镇静评分维持在0～2分为最佳，使镇静治疗对机械通气患者发挥良好作用，避免镇静过深和过长，减少机械通气时间，降低VAP的发生率。
2.2镇静实施中的每日唤醒计划：每日唤醒成为国内外研究热点，现有循证证据表明：每日唤醒确实能减少机械通气时间、缩短ICU住院时间[7-8]。在镇静过程中实施每日唤醒，在家属探视前0.5h停止镇静药物，使患者逐步清醒，以利于患者与家属交流，并可评估患者的神经功能状态。探视结束后于停药前给予1/2剂量镇静药物，并逐步达到镇静目标。根据个体差异调整药物用量，能够使患者较早脱离呼吸机。每日唤醒疗法有以下优点：①有利于进行脱离呼吸机评估，提高患者成功撤机率；②有利于对患者评估，能缩短患者上机时间，减少呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率。
2.3体位护理：ICU患者长期卧床，护理人员应结合患者的具体情况，明确其是否需要变换体位，在翻身过程中，应理顺管道，减少牵拉刺激。合理使用镇静剂、适当肢体约，良好的护理配合可使ICU患者的镇静治疗安全、舒适，降低机体能量消耗［9］。
2.4心理舒适护理：ICU患者经常会出现心理障碍，为了改善患者的不良情绪，提高其治疗与护理的依从性，护理人员应积极开展心理疏导。在患者清醒后，护理人员应与其进行交谈，将诊治的情况告知患者，使其猜疑、恐惧等情绪有所缓解，同时，护理人员应利用动作与患者进行有效的沟通［10］，如：写卡片、手势、点头等，使其树立战胜疾病的信心，并逐渐增加对护理人员的信任，在此基础上，建立有效的沟通方式、创造有利于身心健康的环境、提供舒适护理、加强心理支持与情感支持、合理使用镇静剂、适当肢体约束、音乐疗法等［11］，使患者治疗的依从性有所提高，进而利于缩短ICU治疗时间。
2.5社会舒适护理：ICU病房管理制度应有所调整，采用弹性探视制度［12］，通过家属的探视与鼓励，患者的心理状况将得到有效的改善，其恐惧、孤独感均将有所减轻。同时，护理人员应利用康复病例，让患者认识治疗手段与预后。再者，病房内应尽量减少不良刺激，各种设施与设备均要合理摆放与利用，如：设置报警上下限、关闭不用设备、调节仪器音量、保证柔和的灯光等。
3、小结
随着医学技术的发展进步，我们拥有了越来越多的医疗护理手段保障患者的生命安全。然而，“人机对抗”、意外拔管和其他意外状况等不良事件的发生，会阻碍护理工作的有序开展，也会加强机体的代谢和氧耗、加重器官组织的缺氧，甚至会危害患者的生命。所以，正确使用镇静镇痛药物，准确、及时、系统的评估病人的镇静深度、意识和生命体征变化，随时遵医嘱调整药物的剂量及用药方案显得极其重要［13］。加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，肢体予以必要的约束，防止不良事件的发生就成了患者镇静镇痛治疗中护理工作的重点。
参考文献
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