刘文莲（山东省临沂市人民医院妇产科276000）
【摘要】目的探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的合理选择。方法对我院2011年—2012年收治的剖宫产术后再次足月妊娠121例孕妇的临床资料进行回顾性分析。结果121例孕妇阴道试产25例，成功18例，成功率为72%，剖宫产103例。结论医患对剖宫产后再次妊娠阴道试产认识不足是导致再次剖宫产的主要原因，转变观念，提高认识，在保证产妇安全的情况下，剖宫产术后再次妊娠也可以选择阴道试产的分娩方式，打破“一次剖宫产，永远剖宫产”的常规来降低剖宫产率，提高剖宫产后阴道试产成功率。
【关键词】剖宫产再次妊娠分娩方式
剖宫产是解决产科难产的重要手段。近年来，随着剖宫产手术的日益完善，手术安全性大大提高。受人们生活水平的提高及产妇的心理和社会因素的影响，首次剖宫产率逐年递增，进而直接影响剖宫产术后再次妊娠的产妇面临分娩方式的选择问题。由于受传统观念的影响，唯恐子宫破裂造成医疗纠纷，医生在向产妇及家属交代病情时，仍倾向于再次剖宫产，使得剖宫产率居高不下。为了进一步提高产科质量，降低母婴并发症，现将我院收治的121例剖宫产术后再次妊娠分娩孕妇的临床资料分析如下：
1临床资料
我院2011年-2012年收治剖宫产后再次妊娠孕妇121例，年龄在24--41岁，平均年龄35.2岁，产次1—3次，孕周38—41+周。此次妊娠距前次手术时间为2—12年。前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫31例，头盆不称23例，社会因素27例，产程延长或停滞11例，脐带绕颈7例，巨大儿6例，羊水过少5例，胎位异常4例，骨盆狭窄3例，妊娠高血压综合征2例，前置胎盘2例。
2方法
孕妇入院后均由医生与孕妇及家属分析阴道试产及再次剖宫产的利弊，商量决定分娩方式。阴道试产指征：（1）估计胎儿3600g以下，此次妊娠具有阴道分娩条件，无相对头盆不称；（2）患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊；（3）前次剖宫产术式为子宫下段橫切口，术中切口无撕裂及术后切口愈合良好，无感染；（4）前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。试产中做好随时手术、输血、抢救准备，临产后严密观察宫缩强度、产程进度、胎心变化，注意先兆子宫破裂表现，缩短第二产程，试产过程中出现产程进度缓慢、宫内窘迫或先兆子宫破裂等异常情况时急诊剖宫产。不同意试产或无阴道试产指征者均择期再次剖宫产。
3结果
121例剖宫产术后再次妊娠中，阴道试产25例，18例阴道顺产，试产成功率72%，其中有4例在试产中要求再次剖宫产，有3例出现新的手术指征急诊手术，103例均有手术指征，择期再行剖宫产术。本组无1例发生子宫破裂，出血量为150--450ml。手术中发现3例子宫下段原切口菲薄，仅为子宫浆膜层，39例均有不同程度腹腔内粘连。
4讨论
剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法，是产科常见手术之一。随着剖宫产手术的日益完善，手术安全性大大提高。受人们生活水平的提高及产妇的心理和社会因素的影响，剖宫产率逐年上升。国内报道有的医院剖宫产率达60.14%［1］。剖宫产率上升在一定范围内对降低孕产妇和新生儿死亡率有一定的帮助，但剖宫产率升高到一定水平后再盲目提高剖宫产并未使母婴病率降低，反而会带来母婴健康的负面影响。
剖宫产术后再次足月妊娠，过去一直被认为是引产、催产的禁忌证。本组资料显示121例再次足月妊娠者仅有18例阴道顺产。对于足月活胎的疤痕子宫，在我国目前大多数都采用择期剖宫产术的分娩方式，即使无前次剖宫产指征，有阴道试产条件者也很少阴道试产，这跟当前医疗纠纷繁杂，医患关系紧张，患者对医疗意外缺乏理解及承受能力有限等诸多因素有关。本组资料121例剖宫产再次妊娠就有103例采用择期剖宫产，其中社会因素占主要原因，有确切手术指征者仅20例，手术指征主要为胎位异常、骨盆异常、巨大胎儿等。阴道试产的焦点在于子宫疤痕破裂的潜在危险，这可以在产前行B超监测。阴道分娩可减少再次剖宫产给患者带来的创伤及加重盆腔脏器的粘连、腹部切口愈合不良等并发症。阴道分娩较剖宫产仍具有相当的安全性，在条件允许的情况下可以提倡进行阴道试产，这样不但降低剖宫产率及母婴并发症，而且提高了产科质量，保障了母婴安全［2］。
综上所述，剖宫产术后再次分娩的产妇应谨慎选择分娩方式，不应盲目追求剖宫产，可在严格掌握阴道试产适应证，严密观察产程进展的情况下，鼓励孕妇进行阴道试产，这样可在一定程度上降低剖宫产率，避免母婴不良结局。但如果试产期间产妇出现先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫、产程延长或停滞等母婴并发症，应立即行剖宫产手术。剖宫产术后再次妊娠只要掌握阴道试产的适应证和禁忌证，应当提倡阴道分娩，只要对疤痕子宫者在试产中严密观察产程，及时发现问题、处理问题，大部分可以安全阴道分娩。本组资料显示25例阴道试产,18例阴道分娩,试产成功率72%，无1例子宫破裂。
参考文献
[1]刘玲，冯小风，易桂英.10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡的关系.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：43.
[2]周虹.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价［J］.实用妇产科杂志,2007,23(10):637-638.