乳山市人民医院口腔科山东省264500
摘要：妊娠期妇女由于各种因素的影响，牙龈炎、牙周炎的罹患率明显高于非妊娠期妇女。研究表明，牙周感染可能会把细菌和炎症介质播散至胎盘，进而导致早产的发生，并与低出生体重、妊娠期高血压疾病以及妊娠期糖尿病等不良妊娠相关。牙龈炎、牙周炎是妊娠不良结局的危险因素并成为国际口腔医学和妇产科领域共同关注的重要课题，了解妊娠期妇女对牙周疾病的知晓情况非常重要。对于此，本文研究妊娠期牙周疾病的防治策略。
关键词：妊娠期；牙周疾病；防治策略
1牙周病概述
牙周病的特征是病程缓慢，常呈持久的进行性发展。由于牙周组织炎症的逐渐加重，常可导致数个牙齿甚至整个牙列受到影响而脱落、拔除，给病人带来许多痛苦。牙周病最常见的是牙周炎。牙周炎是发生在牙周组织—牙龈、牙周膜、牙槽骨的慢性炎性疾病，是口腔科中的常见病、多发病。牙周炎病人往往最先出现牙龈红肿、出血、疼痛、龈袋溢脓等症状。牙周病是孕妇中常见的一种口腔疾病，由于孕妇的生理结构有着较大变化，对牙周病的发展起到了促进作用，极易引起妊娠不良结局。导致妊娠不良结局的一个重要因素就是孕妇在妊娠期发生感染，而有相关研究表明孕妇在妊娠期间患有牙周疾病会对妊娠结局产生不良影响，受到了医学界的广泛关注。临床中普遍认为导致妊娠不良结局的主要因素是细菌性阴道炎，而牙周疾病与细菌性阴道炎存在着相似的炎症特征，同样可以对炎性介质以及病原菌等起到储存作用，通过口腔感染导致并下行，可以发生牙周组织以及全身的免疫应答反应。
2妊娠对牙周组织的影响
2.1 微血管的改变
妊娠期间黄体酮和雌激素水平改变，激素作用于牙龈的微血管壁，使牙龈微血管扩张、血管通透性增加，造成局部炎性细胞数量及渗出液成分局部显著增加，导致牙龈充血肿胀；同时微血管的扩张增加了牙龈对机械刺激的敏感性，牙龈触之易出血。此外孕酮可降低微血管的血流速率，利于炎症细胞聚集，放大局部的炎症反应。
2.2 牙周微生态的改变
牙龈是性激素的特异性靶器官之一，性激素的变化不仅影响局部免疫炎症反应，还可改变牙周微生态中菌斑生物膜的组成。孕期妇女龈下菌斑中以产黑色素类杆菌、中间普雷沃菌属为代表的厌氧菌比例在孕期明显升高。
2.3 口腔pH值的改变
妊娠反应常导致个人口腔卫生行为减弱，影响妊娠妇女的自我菌斑控制效果，造成菌斑及食物残渣在口腔内的长期大量堆积。此外，妊娠反应会降低口腔的pH值，加之孕期就餐次数的增多、喜甜食等因素，使口腔长期处于一种酸性环境，不利于口腔健康的维护。有研究显示，在孕期，牙龈增生与唾液的pH值呈负相关。
3常见的妊娠期牙周疾病及防治措施
常见的妊娠期牙周疾病包括：妊娠期牙龈炎、牙周炎、妊娠期牙龈瘤、急性牙龈脓肿、智齿冠周炎等。针对妊娠期牙周疾病预防及治疗的总原则为：1）备孕前进行全面的牙周检查及必要的牙周治疗是防范孕期发生牙周疾病的关键；2）孕期罹患牙周疾病，常规在相对安全的孕中期（孕16~28周）进行必要的牙周干预；3）但妊娠其他时期并非牙周应急治疗和基础治疗的绝对禁忌。
3.1 妊娠期龈炎
据统计，全球范围内妊娠期龈炎的患病率为30%~100%，而中国则高到50%以上。妊娠期龈炎的主要临床表现为牙龈充血、肿胀、出血，偶有牙龈增生，常伴有口臭。妊娠期龈炎的治疗原则：强调口腔卫生指导及对症处理，必要时在孕中期（孕16~28周）给予牙周基础治疗。初诊时的口腔卫生指导，能够让孕妇掌握正确的菌斑控制方法，是治疗妊娠期龈炎的第一步，也是维持治疗效果最为重要的一步。由于关系到胎儿的健康发育，妇女在妊娠期的健康意识、医从性以及能动性往往较高，此时进行口腔卫生指导的效果也相对较为明显。患者的牙周状况往往能够在加强菌斑控制后的1周内发生明显改善（图1）。牙周基础治疗通常在孕中期进行，治疗前应全面了解患者的全身状况，包括：既往病史、血常规和凝血功能、血糖水平及孕期反应等。可根据具体情况进行一次或分区牙周基础治疗，操作应轻柔，避免不必要的软组织损伤。可酌情给予局部抗菌类含漱液，例如：复方氯己定含漱液，但应尽量避免使用全身药物治疗。
图2 妊娠期龈炎的治疗1例
3.2 妊娠期牙龈瘤
妊娠期牙龈瘤是妊娠期发生在牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物，源于牙周膜及牙周结缔组织，以血管型为主，也可出现肉芽肿型牙龈瘤，其质软极易出血，表面凹凸不平，可见溃烂和齿痕。妊娠期牙龈瘤的发生主要与局部促进因素，如牙结石、食物嵌塞、牙列拥挤及内分泌激素水平的改变有关。多始发于孕12~16周，发病率为1%~3%，随着激素水平的升高，牙龈瘤往往不断增大，孕晚期达到高峰，常为化脓性肉芽肿样表现。当龈瘤体积过大时，可形成局部压迫，导致咀嚼困难，甚至可造成牙槽骨吸收、牙齿移位松动（图2）。妊娠期牙龈瘤的治疗原则：强化口腔卫生指导，对症处理，孕中期行牙周基础治疗去除诱因，通常产后行牙龈瘤切除手术。但若龈瘤出血量过大，引起孕妇贫血等并发症，或龈瘤过大干扰了患者的咬合或影响患者进食，引起胎儿宫内发育受限时，可考虑在孕期行龈瘤切除术，但手术应以微创为主。
近年来，由于软组织激光无痛、微创、快速等诸多特点，其在妊娠期牙龈瘤切除手术中的应用越来越广泛（图2）。相比于传统术式，运用软组织激光在孕中期切除妊娠期龈瘤具有以下优点：激光的温度效益可以达到快速止血，炭化组织，创面不会产生结痂区；其消融及挥发效应（同时作用于软硬组织）只损伤3~4层细胞，相比于电刀不易造成牙槽骨暴露；操作性好，可到达根分叉等困难区域；无痛性，90%的患者在治疗时没有瘁痛感，无需使用麻醉剂，减少了孕妇的顾虑和麻醉的风险。此外，激光还具有杀菌和抗菌性，不易造成术后感染，避免了全身应用抗生素而导致的不良反应。
图2 牙龈瘤导致牙齿松动移位，Nd-YAG激光切除妊娠期牙龈瘤1例
3.3 智齿冠周炎
智齿萌出年龄与女性的生育年龄常有重合，是智齿冠周炎在妊娠期多发的原因之一。智齿冠周炎的主要危害包括：造成张口困难，影响进食；进一步发展为间隙感染（例如咽旁间隙感染），不仅增大治疗难度，严重者甚至会导致窒息危及生命。妊娠期智齿冠周炎的治疗原则：尽早实施有效的冠周局部冲洗，用3%过氧化氢溶液和0.9%生理盐水交替冲洗且冲洗到位，避免炎症向周围扩展引发间隙感染，若炎症已经持续发展数日，则需产科医生会诊，配合全身抗感染治疗。常规局部控制炎症后，产后再行拔牙治疗。但若患牙在妊娠期频繁发生感染，可酌情于炎症消除后在孕中期给予拔牙治疗。建议妇女在备孕前将有问题的智齿拔除，免除后患。
结语
综上，尽早对妊娠期牙周疾病进行有效的干预不仅有利于孕妇的牙周健康，对缓解孕妇心理压力，减少不良妊娠结局的发生有着重要意义。开展备孕期的口腔检查并进行常规的牙周基础治疗，在孕期至少接受一次口腔检查是预防妊娠期口腔疾病特别是妊娠期牙周疾病的有效措施。
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