高淑玲(黑龙江省农垦总局总医院康复科150088)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)35-0454-03
摘要：目的：通过对脑卒中康复期病人“三管”护理常规的总结，减少并发症，提高服务质量。方法：对脑卒中康复期病人留置“三管”的临床常见问题进行观察得出的经验，分别进行分析及处理。结论：细致的、规范的护理可有效缩短脑卒中病人留置“三管”的时间，减轻病人痛苦，提高服务质量。
脑卒中康复期病人的“三管”是指此期病人仍留置气管套管、留置胃管、留置尿管。“三管”的存在导致其生存及生活质量下降，易于出现各种并发症，不利于患者回归家庭和社会。自2003--2010年我康复中心共收治这类病人328例。现将我们对这类“三管”病人在护理过程中出现的问题及护理体会总结如下，以便找出更好的方法，提高其生活质量，为病人提供更优质地服务。
临床资料
一般资料：患者年龄最小18，最大83岁，男109例，女74例，入院时同时带有三管的既气管套管，胃管，尿管的87例；同时带有气管套管及胃管的72例；同时带有胃管及尿管的58例，只带有胃管的62例，只带有尿管的49例。
入院时病人呈植物状态的或低反应状态的84例占同时带三管病人的95%，入院时病人神清失语159例，神志清晰语言交流无障碍的169例。
方法
由于这类病人绝大部分仍存在认知障碍，反应能力减弱，为临床观察收集资料带来困难，也为实施预见性的护理服务带来困难。尽管如此我们还是通过细致有效的临床观察护理及与陪护人员进行有效及时的沟通，使病人在住院后“三管”得到有效的护理在有明确指征的情况下尽早拔除了“三管”，提高了病人的生存质量逐渐实现了预期的康复目标。现将“三管”护理时的常见护理问题原因分析及护理措施体会分述如下：
1气管套管护理时常见问题原因分析及护理措施
1.1气管切开处肉芽组织增生：脑卒中康复期病人首诊治疗时间较长，由于病情重多半需要手术治疗或在ICU监测，所以病人家属在经济上要承受很大的压力。因此病情相对稳定时，为了节省费用家人要求自己来完成气管切开护理，由于缺乏专业知识及临床经验，家人的操作仅限于模仿护士的正规操作，有许多不规范之处，更缺乏审慎的工作态度。例如局部消毒时0.5%碘伏消毒后由于碘伏较长时间覆盖于局部皮肤表面，使皮肤呈土黄色。家属看着不舒服用酒精脱碘。由于酒精长时间刺激及金属气管套管的磨擦在气管切开窦道口边缘易造成局部肉芽组织增生，增生的肉芽组织既有破裂出血的危险又可影响拔管后局部组织的愈合。我们的护理措施是局部用碘伏常规消毒，动作轻柔；妥善固定外套管尽量减少对局部组织的刺激以免肉芽组织进一步增生或出血，并及时更换敷料保持局部清洁干燥，使肉芽组织萎缩。
1.2呼吸道梗阻：临床表现是呼吸困难及缺氧症状。长期气管切开的病人出现呼吸道梗阻的主要原因之一是失水。正常情况下气管切开病人比平时多丢失水分800—1000ML/d，吸氧是致水分丢失的一个极易被忽略的原因。吸入的氧虽然经过蒸馏水湿化，但相对快速的气流仍可带走呼吸道粘膜的水分使痰液粘稠结痂，再者是环境干燥空气中相对湿度过高，室内通风不好，而呼吸道内相对湿度为95-100%时呼吸道粘膜纤毛才能正常活动。气囊脱落是呼吸道梗阻的另一个原因，如病人出现呼吸梗阻症状时，取出内套管后仍吸痰困难，气管套管处无气体溢出可考虑气囊脱落，必要时请麻醉师协助诊断。
我们的护理措施是，使病人每日摄入主足够的水量。病情允许的情况下日进水量为2500—3500毫升。同时湿化气道，套管口盖两层湿纱布，间断雾化吸入使痰液黏度下降易吸出。观察尿液的颜色做为判断饮水量是否足够的间接指标，体内不缺水时尿液呈淡黄色。持续吸氧的病人每1-2小时由气管套关内滴入雾化药液或生理盐水5-8滴湿化痰液使其容易吸出。病室内定时通风换气湿试拖地保持空气相对湿度大于55—65%，如气囊脱落致梗阻时应迅速放出囊内气体同时高浓度吸氧以缓解症状。
1.3气管内出血：临床表现是气管内有新鲜血液喷出，血氧饱和度下降，原因是凝血功能差。吸痰动作粗暴、吸痰器内负压过大、吸痰管质地太硬以及气管切开处周围组织糜烂等均引起出血。气管内出血应以预防为主，及时掌握病情变化，做到及时准确有效吸痰动作轻柔。负压成人--千帕；儿童--千帕，吸痰管为10—12号质地柔软的硅胶或塑胶管为宜。加强气管切开处周围组织的保护避免痰液刺激引起糜烂。
1.4试堵气管套管失败：带气管套管的病人入院时我们都详细收集资料全面评估病人，有明确拔管适应症者及时拔除气管套管。在拔管适应症不十分明确时入院后1-2天我们就试堵气管套管。具体方法是用无菌棉签外缠以无菌纱布做一个坚实的塞子堵住气管套管，为全堵；也可用胶布封住气管套管的一半为半堵，观察病人的反应。试堵管时可给病人持续低流量吸氧，半堵12小时病人无异常反应可采取全堵，如全堵24小时病人呼吸节律速率无改变且无缺氧症状，包括心率无增加或增加10次/分以内，并且病人有痰能自行咳出至咽喉部并咽下或由口鼻及时吸出着为堵管成功，可安全拔管。如堵管时病人出现呼吸浅数，心率加快口唇发绀等缺氧症状，为堵管失败。失败的原因有：（1）病人无有效的咳嗽反射，致使痰液在呼吸道内堆积而致呼吸道梗阻使堵管失败。对于这类病人我们以吞咽训练仪及咽喉部冰棒刺激为主诱发病人的咳嗽反射；待有效咳嗽反射出现时方可拔管。（2）由于呼吸受主观意识的影响，因此意识清醒的病人因过度的紧张恐惧亦可致呼吸节律改变，心率加快甚至出现恐惧烦躁的表现，此时给予及时有效的心里安慰甚至医护人员守在病人床边使病人得到安全感，上述症状会很快缓解或消失。以病人从心理接受时拔管为宜。（3）病人上呼吸道有梗阻，如果是意识不清或植物状态的病人带有气管套管时，病人常规处于闭嘴状态，以舌抵住上下门齿，此时，若堵住气管套管，病人只能靠鼻呼吸，若此时病人双侧鼻腔有炎症或双鼻胛增大时，病人即可在短时间内出现混合性呼吸困难而致堵管失败，这种情况要积极查找原因，去除病因后可使堵管成功。
2留置导尿护理时常见问题原因分析及护理措施
留置导尿是临床上常用的基础护理技术，广泛地应用于麻醉手术后排尿困难的病人及危重
病人的尿量观察等，但对于脑卒中的病人尤其是病损部位在脑干的病人，其躯体软瘫期将持续3-6个月；此期病人膀胱肌松弛，尿道扩约肌反射性痉挛而致病人尿潴留。需较长时间留置尿管。在这类病人的尿管护理中常常会遇到以下问题：
2.1反复的尿路感染通过细致的临床观察发现虽然留置尿管引起尿路感染的因素很多，但病人自身的因素与医源性因素是最主要的。病人自身因素中性别、年龄无法改变；病人的机体状态可以通过逐渐调理使抵抗力逐渐增加。临床上我们在改善病人整体状态的同时更主要从医源性因素入手预防尿路感染的发生，我们做到以下几点：
2.1.1严格无菌操作，做好尿管护理。消毒剂的选择上我们使用0.5%碘伏溶液严格按照无菌原则和程序进行操作。即使家人要求自我护理时也建议家人禁止使用0.1%洗必泰等低效消毒剂，确保有效护理。
2.1.2对长期留置尿管的病人做好尿管的选择，硅胶尿管虽然质地柔软与组织亲和力强刺激性小，但是因造价高在临床上至今没有得到广泛应用，我们普遍应用的仍是乳胶尿管。同是乳胶材质也不仅完全相同，优质乳胶管质地柔软呈淡黄色。应用优质尿管可减少对尿道的刺激和损伤而减少感染几率。
2.1.3留置尿管时除动作轻柔按程序操作外还可以在尿管外层涂抹阿米卡星凝胶润滑剂，即减少了对尿道的刺激预防损伤，也减少了感染的机会，从而减轻了病人的痛苦，插管后保持密闭引流装置的密闭性并定时更换集尿袋。有条件应采用防返流尿管和尿袋。
2.2膀胱冲洗：.膀胱冲洗即可以治疗尿路感染同时也是引起尿路感染的因素
2.2.1双腔导尿管的膀胱冲洗方法：临床上需要做膀胱冲洗时多采用三腔导尿管，因其有一个独立的腔为冲洗提供了方便。但此腔的末端为敞开式，临床上我们发现此腔末端很难保持无菌状态，尤其是冲洗时输液器末端与之逆行连接，末端的细菌非常容易随冲洗液逆行进入膀胱内造成反复感染。因此我们在临床上采用双腔导尿管膀胱冲洗方法，我们的具体做法是：冲洗前将膀胱内尿液放净，然后夹闭引流袋的近端，将尿袋与尿管连接处用0.5%碘伏消毒两次，然后选择连接处的中部用连接冲洗液的9号输液器的针头斜行刺入。以输液胶贴胶贴妥善好固定。冲洗的过程可采用一次性将冲洗液全部滴入，也可以分成两次或三次滴入，速度每分钟60--80滴为宜。冲洗结束后拔出针头，用0.5%碘伏棉球外敷保护进针点3妥善固定，待乳胶自动回缩将针眼封死。其优点是冲洗时保持了引流系统的密闭性，减少了护士的手对膀胱造成交叉感染的机会，亦减少逆行感染的机会。
2.2.2做好健康宣教及心理护理向病人及家属进行自我护理知识宣教，讲解留置尿管的目的方法及注意事项，消除顾虑使其有效参与到整体护理，鼓励病人多饮水。在没有禁忌症的情况下，每日饮水量在2500-3000之间，使病人每日尿量在2000-2500ML之间。保持尿色淡黄、尿液澄清、无悬浮物、无沉淀物，以达到尿路自净的目的。
2.2.3拔管失败的预防及处理：在留置尿管期间采用个体化尿路管理，积极训练膀胱的贮尿功能及排尿功能提高拔管的成功率。
神志清醒的病人留置尿管期间每日进行盆底肌及提肛肌收缩训练，每日4-6次，每次收缩15-20次为宜。并根据病人的尿意及膀胱的容量、膀胱充盈程度确定放尿的间隔时间及方法。放尿时提醒病人主动参与排尿，使其逐渐产生排尿意识及体验尿液排空感。使留置导尿的病人的排尿模式逐渐接近正常的排尿模式。逐渐恢复膀胱的贮尿及排尿功能，缩短置管时间，提高拔管后一次排尿成功率。拔管后3-4小时要求病人排尿，如主动排尿失败，除用常规的按摩热敷、听流水声等诱导方法外，还可采用膀胱区扣击法使膀胱收缩迫使尿液排出。
3留置胃管护理时常见问题原因分析及护理措施
脑卒中康复期病人如吞咽功能丧失需留置胃管，通过鼻饲为病人提供营养支持、给药及补充足够的水分。只有当病人的吞咽功能恢复经口进食水量能满足机体需要时才能拔除胃管，由于原发病所造成病人吞咽功能丧失程度不同，所以留置胃管的时间亦不相同，有时可长达数年，在长时间留置胃管的护理中我们常遇到一下几方面的问题：
3.1更换胃管时置管失败。临床上为气管切开伴昏迷插胃管时由于病人不能配合吞咽以及气管套管的阻碍等因素导致置管困难是置管失败的主要因素。脑卒中康复期病人吞咽功能丧失，主要是由于完全性或不完全性球麻痹以及意识丧失引起。因此置管时很少出现因刺激喉上神经引起恶心呕吐症状，当出现置管困难时采用饮水法吞石蜡油法也很难有效，因此为了避免置管失败，我们常采用方法如下：①缓慢置管法：即常规准备用物选病人偏瘫同侧为留置胃管的最佳鼻腔：操作时病人取半卧位或坐位，头向前倾，保持咽喉部的生理弧度，同时使舌位居中或略前伸，勿使其后坠堵挡胃管下行。植物状态舌根后坠者，可采用托下颌置管法即使头呈后仰状态，将舌根肌提起。将胃管充分润滑后由一侧鼻腔轻轻沿着鼻咽喉的后壁缓慢前行至三个狭窄处时动作更宜慢、稳、准，即可提高置管成功率。②吸气置管法：既适用于吞咽反射消失者即常规准备用物及病人。病人取平卧或侧卧位待病人吸气时一手轻捻胃管迅速插入1厘米左右每次插管均与吸气同步，提高了插管的成功率。在置管过程中如神志清晰的病人插管的速度与吞咽动作一致，同时行健康指导叮嘱病人深吸气，勿咳嗽放松情绪也可提高置管的成功率。
3.2舒适感降低自拔胃管长时间留置胃管增加了病人的不舒适感，临床上自控力差的病人反复发生自拔胃管，既增加了护士的工作量也增加了病人的痛苦和经济负担。
3.2.1工作中我们通过全面准确的评估病人。反复讲解置管的目的及注意事项通过心理支持护理缓解了病人的焦虑情绪，减少了病人自拔胃管的几率。
3.2.2我们选择组织相融性大、管道透明、管壁柔软、末端侧孔大、无异味耐腐蚀的进口的硅胶胃管，代替传统的橡胶胃管，置管后增加了病人的生理舒适感。防止胃管材料变性后质地变硬引起胃部不适也有效减少病人自拔管的发生。
3.2.3改进固定方法，将传统的胶布固定法改为用软绳两根在胃管的外置刻度处左右各打外科结末端系成环状挂于左右耳廓避免长期用胶布固定引起面颊不适或过敏，使自拔胃管现象的发生率明显降低。
3.3胃出血脑卒中留置胃管病人出现胃出血者较常见，主要原因是胃管材质不佳，经胃液腐蚀后易变硬或胃管留置时间过长导致胃管变硬。具体处理方法是每次鼻饲前先注入清水30~50ml后，回吸胃内溶液观察有无颜色异常。及时更换胃管，一般乳胶胃管30天更换一次，进口硅胶胃管为90—180天更换一次。
结论
脑卒中康复期病人三管的护理是康复护理常见而复杂护理操作；带三管病人病情重病程长，1邢月敏，钱伯琦.输液引起血栓性静脉炎的护理和预防.实用护理杂志，1991，7(9)：有时病人很长时间维持在同一状态康复效果进展缓慢；容易使家人陪护甚至工作人员产生倦怠感疏于观察甚至造成并发症的发生。我们在临床上重点加强了对三管病人的观察和护理及时发现问题总结经验采取有效对策解决了临床实际工作中的问题。缩短了三管病人的置管时间，减少并发症的发生，减轻了病人的痛苦同时提高了服务质量。
参考文献
[1]邢月敏，钱伯琦.输液引起血栓性静脉炎的护理和预防.实用护理杂志，1991，7(9)：
[2]李秀华.留置胃管在临床上应注意的问题.实用护理杂志，1991，7(3)：27.
[3]李雪英.气管切开病人胃管的护理体会.广东医学，2003，20（10）：818.
[4]田永明，机械通气病人安置胃管的对比研究.实用护理杂志，2001，16（4）：9-10.
[5]黄燕萍，钱洪松.改良胃管置入法在气管切开气囊气管套管患者中的应用与分析.护士进修杂志，2004;1(19)：1.
[6]车杰，周玉红,等.硅胶胃管留置时间的研究.中华护理杂志，1998;33(12)：690-69l.