周振宇（黑龙江省五常市向阳中心卫生院150236）
【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0255-02
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，其临床表现为不同程度的呕血和(或)黑便。上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20％以上，常伴有急性周围循环衰竭。它是临床常见的急症之一，若抢救不及时可危及生命。
1病因
上消化道出血的病因很多，常见者为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张及胃癌。此外尚有某些少见原因。归纳如下：
1.1食管疾病
(一)食管炎症反流性食管炎、食管憩室炎等疾病，患者常有胸骨后疼痛、反酸，出血量较少。
(二)食管癌主要表现为进行性吞咽困难等食管梗阻症状，可有少量出血。
(三)贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)由于剧烈于呕或呕吐，使腹内压急骤增加，胃内压力过大，致使胃底贲门交界处黏膜和黏膜下层撕裂出现呕血。
1.2门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂
(一)肝硬化各种原因引起的肝硬化门静脉高压所致的食管、胃底静脉曲张破裂，出血量大，病情凶险，不易止血，预后较差。
(二)门静脉阻塞门静脉血栓形成、门静脉炎、腹腔内肿块压迫门静脉等。
(三)肝静脉阻塞肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。
2临床表现
上消化道出血的临床表现取决于出血病变性质、部位、失血量和出血速度，也与患者的年龄和心肾功能等有关。
2.1呕血、黑便与便血
呕血、黑便与便血是消化道出血的特征性临床表现。出血部位在幽门以上者常伴有呕血，但如出血量少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下部位如出血量大、速度快，也可出现呕血。呕血多呈棕褐色咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁血红蛋白所致。若出血量大、速度快，血液未与胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或有血块。
上消化道大出血后均有黑便，系血红蛋白中的铁经肠内细菌作用形成硫化铁所致。如果上消化道出血量大、速度快，肠蠕动强，血液在肠内停留时间短，可有紫红或鲜红色血便，酷似下消化道出血。
2.2其他
上消化道大出血后，多数患者有发热，一般为低热或中度发热，体温不超过38.5℃，持续3～5天。发热机制尚不清楚，可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍、胃肠道血液被分解吸收等因素有关。
另外，上消化道出血后，进入肠道的蛋白代谢产物大量被吸收，使血中尿素氮浓度暂时性升高，称为肠源性氮质血症。血尿素氮常在出血后数小时开始上升，24～48小时达高峰，一般不超过14.3mmol／L，如无继续出血，3～4天降至正常。
3治疗
上消化道出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应争分夺秒，积极抢救。
3.1一般治疗
3.1.1休息应取平卧位休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。酌情给以镇静剂，以减轻恐惧和烦躁。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，禁用吗啡、巴比妥类药物。
3.1.2密切观察病情观察呕血、黑便情况，监测血压、心率、呼吸、尿量变化及神志改变等生命体征，定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容。
3.2积极补充血容量
立即查血型和配血，尽快补充血容量，在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代之。下列情况为紧急输血指征：①患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；②心率大于120次／分和(或)收缩压小于90mmHg(或比基础血压下降25%)；③血红蛋白低于70g／L或血细胞比容低于25％。血压、心率、尿量和中心静脉压检测，可作为补液、输血量和速度的较可靠参照指标。纠正急性失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。肝硬化患者宜用新鲜血。
3.3药物止血
食管、胃底静脉曲张破裂大出血出血量大、再出血和死亡率高，止血措施有其特殊性。
(1)加压素：静脉内给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力，以达到止血目的。一般初始用加压素20U加入5％葡萄糖液中静脉滴注，速度为0.2U／min，可逐渐增至0.4U／min。止血后速度减至0.1～0.2U／min。不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等。目前主张同时使用硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，每1～2小时1次，硝酸甘油可减少加压素的不良反应，同时还有协同降低门静脉压的作用。
(2)生长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少。控制食管静脉曲张破裂出血的效果优于加压素，且不良反应小。一般使用人工合成的八肽环化合物奥曲肽，该药半衰期较长(1～2小时)，常用量为0.1mg加入10％葡萄糖液中静脉注射，继以25～50g／h于10％葡萄糖液中持续静脉滴注。思他宁为人工合成的14肽环合物，半衰期短，用量较大，其优点是不引起Oddi括约肌收缩。
气囊压迫止血主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，目前不推荐为首选止血措施，仅用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得时间去准备其他更有效的措施。经鼻腔插入三腔双囊管，进入胃腔后将胃气囊充气膨胀，然后向外牵拉，以压迫胃底曲张静脉，再注气入食管气囊，压迫食管曲张静脉。外端用1kg拉力持续牵引，一般可获满意止血效果。气囊压迫过久可致黏膜糜烂坏死，故置管后持续压迫最多不应超过24小时。放气减压后，若无出血，先口服20～30ml液体石蜡或食用植物油再拔管。操作时应警惕置管引起血液反流入气管或三腔管向外滑脱，膨胀的气囊可阻塞呼吸道产生窒息等。
参考文献
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