（佳木斯市肿瘤（结核）医院黑龙江佳木斯154007）
【摘要】目的：探讨中晚期胆囊癌患者行扩大根治术治疗的临床方法及疗效。方法：对我院2014年1月-2016年7月收治的中晚期胆囊癌患者20例行扩大根治术治疗的临床方法资料进行分析。结果：20例胆囊癌患者为Ⅲ～V期，行扩大根治术治疗，均顺利完成手术，并发胆漏3例，引流愈合2例，死亡1例（高龄死于多器官功能衰竭）。结论：扩大根治术可提高进展期胆囊癌的生存期，取得根治性切除，提高生存率。
【关键词】中晚期胆囊癌；扩大根治术治疗
【中图分类号】R735.8【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）02-0063-02
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，其发病率占体内癌肿的4%，居消化道恶性肿瘤的第5位。胆囊癌起病隐袭，早期大多无症状，多在胆石症切除胆囊的病理中得到证实，手术方式视癌肿累及的脏器不同而异。扩大胆囊切除术是指同时楔形切除胆囊床的肝组织和区域淋巴结清扫。适于病变已超过黏膜但未及浆膜的早期病例。选取我院2014年1月-2016年7月收治的中晚期胆囊癌患者20例行扩大根治术治疗的临床方法进行分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组收治的中晚期胆囊癌患者20例，其中男6例，女14例，年龄42～72岁，平均年龄55±2.5岁。按Nevin分期：Ⅲ期4例，IV期9例，V期7例。术前诊断胆囊癌者15例，依靠影像学诊断，术中、术后进一步证实。术中证实5例，发现胆囊占位，病理证实为胆囊癌。
1.2方法
胆囊癌累及结肠肝曲，则在距癌肿近、远端各5cm处切断结肠，切除受累结肠肝曲系膜，然后按胆囊癌根治性方法切除继续手术，最后施行结肠对端吻合术。胆囊癌累及十二指肠，则可将十二指肠前壁、外侧壁切除[1]。缺损较小时，可横形缝合修补十二指肠；缺损较大时，可行胃部分切除、胃空肠吻合，十二指肠缺损缝合修补，或施行十二指肠空肠鲁氏吻合术。胆囊癌累及肝、胆总管，且能与门静脉分开，则在十二指肠上缘处横断胆总管，远端胆总管断端结扎加缝扎各1道，随后将胆总管、肝总管向上游离，在左右肝管处切断，切除癌肿后行左右肝管空肠鲁氏吻合术。采用一层外翻缝合法，间隔剪去部分缝线，将肝圆韧带环绕吻合口1周后，用留下之缝线打结固定，可预防吻合口瘘。并在小网膜孔处放置粗树胶管引流。胆囊癌侵犯肝实质较浅，可附加施行肝Ⅳ、V段前下部分切除。如侵犯肝实质较深，或邻近胆囊床周围肝实质内有转移病灶，患者情况较好时，可施行右半肝或右三叶切除术。
2.结果
20例胆囊癌患者为Ⅲ～V期，行扩大根治术治疗，均顺利完成手术，手术时间为210～500min，出血量为400～2200ml。并发胆漏3例，引流愈合2例，死亡1例（高龄死于多器官功能衰竭）。随访6～24个月不等，平均生存时间5±0.5个月，1年存活率为75%，2年存活率为4%。
3.讨论
胆囊癌好发于50岁以上的女性，56%～96%的胆囊癌合并胆囊结石、慢性胆囊炎。胆囊腺瘤、腺肌增生症可发生癌变，为胆囊癌的癌前病变。早期胆囊癌无症状，一旦出现腹痛、黄疸或腹部包块时，已为晚期。胆囊癌具有高度恶性生物学特性，发展迅速，常有区域淋巴结转移和肝浸润或转移。晚期胆囊癌常可在右上腹扪及质硬、无痛性包块，肿瘤侵犯腹壁时，与腹壁固定[2]。B超，CT检查有助明确诊断和确定有无淋巴结和肝转移。
胆囊癌的治疗目前仍以手术治疗为首选方法，力争早期诊断，早期手术切除，但目前早期诊断仍较困难，手术切除率低，手术治疗效果很大程度上取决于癌肿的临床分期与生物学特性，也与手术方式的选择和手术的彻底性有关。对因胆石症切除胆囊时，应将胆囊切开，对怀疑癌的病变处做冰冻切片，以便有根据的按胆囊癌进行广泛手术切除，如是原位癌，单纯胆囊切除即可治愈，如已有微小癌的侵入时，应积极地再进行手术治疗，如是侵入性的胆囊癌，手术切除则十分困难[3]。扩大根治术基本是指在清扫肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉下腔静脉淋巴结的同时，做肝中叶、扩大的右半肝或肝三叶切除。对Ⅲ期、Ⅳ期的胆囊癌，应施行根治性胆囊切除术，即包括全胆囊切除、胆囊床肝组织的适当切除以及整块区域淋巴结和淋巴结切除(区域淋巴结是指胆囊三角区、肝十二指肠韧带肝管与血管旁以及十二指肠和胰头后方的淋巴结)：胆囊的静脉经肝床汇流入肝方叶，胆囊的淋巴于黏膜下和浆膜下相互沟通，首先汇流到胆囊管和胆管淋巴结，因此对Ⅱ～Ⅳ期的胆囊癌应施行根治性胆囊切除术才有望提高生存率。
对胆囊癌的外科手术治疗仍应采取积极态度，除争取早诊断、早手术外，建议在决定手术方案，术前已明确胆囊癌者，术中往往有局部及远隔转移，对此类患者仍应积极进行手术，尽可能较广泛的切除病灶，并根据术中患者具体情况，同时争取作适当的姑息性手术，以减轻患者的黄疸、瘙痒等症状，并为提高术后化疗效果奠定基础。术前已怀疑胆囊癌者，术中对怀疑病变处应做冰冻切片，根据冰冻切片结果，决定手术方案[4]。如冰冻切片组织学上证实为I期者，无需扩大手术范围，对冰冻切片定为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者，应在胆囊切除同时做镰状韧带以右大部肝叶切除及淋巴结清扫。术前已明确为晚期胆囊癌者，即V期患者，因肿块已超越胆总管旁淋巴结及胆囊床，并有远隔转移，只需做姑息性手术治疗。
【参考文献】
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[3]张锋,尤天庚,杨广顺.中晚期胆囊癌手术方式的临床分析[J].现代肿瘤医学,2008,16(9):1575-1577.
[4]徐庆祥,吴亚夫,施晓雷,等.中晚期胆囊癌的外科治疗策略:附17例报告[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(2):110-113.