熊翠珍（江苏省新沂市人民医院护理部江苏新沂221400）
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）36-0337-02
【关键词】气管插管非计划性拔管原因分析对策
气管内插管作为危重病人维持气道通气的重要手段被临床广泛采用，而非计划性拔管是威胁着病人生命的一个严重的并发症，所以通过对非计划性拔管的原因分析和对策研究，能有效的减低非计划性拔管的发生率，有着非常重要的临床意义。
1非计划性拔管的原因
1.1患者方面的因素
1.1.1舒适的改变舒适的改变是发生非计划性拔管的主要原因，占非计划性拔管的38.1%[1]，随着治疗病情的好转，患者对导管对咽喉壁的压迫和刺激以及异物感越来越不能耐受，致使患者自行拔管。
1.1.2心理因素有心理问题的患者，对生活失去了信心，不能配合医护，随着意识的好转，寻找机会，自行拔管。
1.1.3患者的意识状态气管插管应用机械通气的病人大多数是意识障碍的重症患者，一般都伴有不同程度的烦躁不安，尤其在夜间，迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺通气不足，二氧化碳潴留，患者易出现烦躁不安、幻觉、谵妄等精神障碍，患者约束不当，在没人看守的情况下患者将导管拔出。
1.1.4年龄因素老人与小儿，对插管不能正确认识，耐受性差，缺乏对管道的自我保护认识，对不适的敏感性高，这类患者易发生自行拔管。
1.2导管管理方面的因素
1.2.1插管方式气管插管的方式有经口和经鼻插管两种。经口插管的非计划性拔管发生率明显高于经鼻气管插管。抢救病人时，因经口插管操作容易，成功率高，所以临床较多使用。可是由于口腔内分泌物多，易导致固定胶布脱落，患者长时间张口，易导致不耐受而拔管。
1.2.2导管因素临床导管固定目前一般采用胶布面部交叉固定，小布带固定，及3M透明贴。胶布3M透明贴易受潮湿等原因失去弹性，导致固定无效。小布带易因头部位置的改变导致松脱。导管气囊充气不足或破裂，在外力作用下，导致导管拔出。
1.3医护因素
1.3.1患者肢体未给予有效的约束因肢体约束不当或未加约束导致非计划性拔管的占非计划性拔管的16.8-90.3%[2]。
1.3.2未能有效的使用镇静剂机械通气患者由于插管和机械通气带来的不适，护士未予及时有效的使用镇静剂，导致患者拔管。
1.3.3医护操作中的疏忽护士在操作时，动作不当或用力过猛致使导管脱出。在检查或搬运途中，动作不一致导致导管脱出。
1.3.4缺乏有效的沟通护士对插管患者及家属的相关知识的宣教不足，患者及家属缺乏对导管的自我保护意识而自行拔管。
1.3.5机械通气的模式不合理或未予及时拔除插管医生未能根据患者病情及时调整相应的模式，造成患者烦躁，人机对抗而自行拔管。
1.3.6护士的认识不够、经验不足、或夜间未及时巡视。
2非计划性拔管的预防及对策
2.1加强沟通在插管前主动向病人讲解插管的重要性及预后的乐观结果，消除紧张恐惧心理。
2.2界定重置管高危人群将原发诊断为呼吸衰竭、处于AC模式、氧合指数小于200、给氧浓度≥40%的气管插管病人列为重点人群，重点护理。
2.3插管方面经鼻插管比经口插管更易使患者耐受，插管时尽量采用经鼻插管。固定时采用固定器固定，插管后记录插管长度，经常巡视插管的刻度变化。气囊放气期间，要守护在病人旁边，5~10分钟后，再充气，充气多少要符合最小闭合技术，避免造成呼吸道粘膜的损伤。
2.4合理及时的使用镇静剂对护理人员进行麻醉后恢复评分（PARScore）和镇静评分，将PAR评分列入表格。当PAR评分达到8~10分时，提示麻醉恢复标准，提醒医生及时拔除气管插管。使用镇静剂的患者，将镇静分级控制在3~4级，既保证病人良好的同步呼吸与机械通气相适应，又避免过度通气。
2.5规范约束制度组织护士学习约束病人的管理制度，约束指征消失后及时取下约束具，以免过度约束。
2.6规范常规护理操作在翻身、治疗及床边摄片时妥善固定气管插管，并提醒相关操作人员注意插管的移位。在患者拔管的高位时间段增加巡视次数，防止非计划性拔管。
2.7及时拔管，避免不必要的延迟拔管拔管指征：生命体征平稳、意识清楚、自主呼吸有力、无心肺等重要脏器并发症，带管吸氧1小时SaO2维持在98%以上，动脉血气分析结果正常。符合以上指征的患者要给予及时拔除气管插管。
3小结
非计划性气管插管拔管的发生原因有多方面，通过界定高危人群，重点护理，经鼻插管，稳定妥善的固定，合理有效的肢体约束，正确的使用镇静剂，有效的沟通和宣教，规范护理管理规程，能有效的降低非计划性拔管的发生率，提高气管病人的安全性。
参考文献
[1]宋瑰琦，冯影.ICU病人气管置管以外脱管分析[J].护士进修杂志，2001，16（2）：146-147.
[2]方静，杨海燕，刘汉等.ICU气管插管病人的非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].中华护理杂志，2004，19（2）：37-38.