孙继军王爱芹李言君（滨州医学院附属医院口腔内科山东滨州256600）
【中图分类号】R781.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）23-0085-02
【摘要】标准化病人(StandardizedpatientSP)的应用在口腔内科尚属探索阶段，本文从SP志愿者的选择、培训、考核的具体方法、SP剧本的编写和完善、SP在牙体牙髓病学临床见习中的应用等几个方面，总结了SP在牙体牙髓病学临床教学中的优势。
【关键词】牙体牙髓病学标准化病人临床教学
TheapplicationofstandardizedpatientduringendodonticclinicalprobationteachingSunJi-jun，WangAi-qin，LiYang-jun.BinzhouMedicalUniversityschoolofDentistry,BinZhou256600,China
【Abstract】Theapplicationofstandardizedpatient(SP)hasnotbeenwidelyusedinDepartmentoforalmedicine.ThisarticlesummarizedsomeexperiencesofusingSPinendodonticclinicalprobationteachingsuchaschoiceandtrainingSP，thewritingofscenario.WeconcludedthattheuseofSPhadirreplaceableadvantages.
【Keywords】EndodonticsStandardizedpatientClinicalteaching
牙体牙髓病学常用的教学方法是以理论课为主，辅以实验室仿头模操作练习和典型病例见习示教。传统的观摩式临床见习方法往往是老师对患者进行问诊、检查、做出诊断，学生则是被动的学习、模仿，没有切身体验的经历。近年来，由于高等医学教育规模扩大，在校学生人数急剧增加，使得教学资源格外紧缺；随着患者法律意识的增强，有权拒绝作为教学对象，使得学生临床见习的机会越来越少。而且大多数临床见习的时间是预定的，但是病人是随机的，见习当天病人的数目、病种的类型都无法控制，很难达到良好的教学效果。
标准化病人（StandardizedpatientSP）又称模拟病人、病人演员或病人指导者，指经过训练能恒定、逼真地模仿临床病人情况，在临床技能考试中扮演病人、教师和评估者等多重角色的人，可用于对医学生临床技能的教学、评估以及职业态度培养［1］。SP的应用在口腔内科尚属探索阶段，我院自2008年起将SP应用于牙体牙髓病学临床见习带教中，取得了满意的教学效果，现进行相关介绍和总结，希望可以对从事口腔内科教学的同行有一定的借鉴和参考作用。
一、SP的选择
SP的主要工作是角色扮演，他们能够表现出真正病人的反应，可以向学生提供模拟病情和口腔检查，同时可以在学生的具体操作过程中进行及时的指导，具有良好的表演能力、沟通能力和教学能力。由于要在规定时间内多次重复相同的病例剧本，SP应具有良好的体力、记忆力、注意力，并且守时、可靠，能够满足角色对年龄和性别的需要［2］。
按照自愿和择优的原则，根据SP的要求，我们从口腔学院一、二年级的研究生中挑选10名同学，利用业余时间进行培训。
二、SP的培训
培训教师对研究生讲解SP的由来，特别强调SP是起到扮演病人、指导者、考核者的作用，要求SP牢固树立这个观念，并按这些要求去训练自己，做到迅速适应各种病人角色，并能做到以公平、公正的态度对待每一位学生。具体的培训方法是：
首先SP在培训教师的指导下理解、熟悉2～3个病例剧本，剧本中的一部分内容是需要SP记忆的，例如熟记病史、临床表现、所需辅助检查和阳性体征、询问项目的正确表达，掌握各种病例的模仿要点。这部分内容主要考察学生采集病史和与病人沟通的能力，以对话的形式表现出来。要求SP的语言尽可能贴近生活，避免使用医学术语，例如：SP在模拟急性牙髓炎病例剧本（表1）时，要说“半边脸疼”、“扯得半边脑袋疼”，不能说“疼痛向同侧颌面部放射”。还有一部分内容是需要SP通过表情、语言和躯体反应表达出来的，例如症状和体征。SP通过观摩临床真实、典型病例，感受真实病人的情感、语言和肢体语言，使自己能够惟妙惟肖的扮演病人。
其次利用教学录像、仿头模型等教学手段，学生之间相互提问、讨论，教师答疑，巩固所学的基础理论知识，掌握病种的症状和体征，使SP在扮演病人的同时扮演教师，也就是可以对学生的问诊、检查等进行合理引导、正确指导。
最后，SP两人为一组，轮流扮演学生，模拟临床见习过程，根据不同的病例剧本演示不同的场景，每次3～5分钟，培训教师要及时观察SP表演是否忠于剧本要求，语言和肢体语言是否恰当，能否根据学生的问诊判断其问诊内容是否必要、有否漏问，学生的口腔检查方法是否正确并适时指导学生应该怎么做，并根据相应的检查表演出正确的阳性体征。例如SP在模拟急性根尖周炎病例剧本时，如学生做叩诊检查，SP要注意学生是否给病人交代检查的目的，是否先叩正常对照牙再叩病源牙，当学生检查正常牙时，SP应摇头示意无不适；当学生检查病源牙时，SP要捂腮，皱眉，发出呻吟声，表演出痛苦状。检查结束后，SP要提问学生叩诊结果的表示方法，特别叮嘱学生不要忘记叩诊分为水平向和垂直向两种，并对学生在叩诊过程中的整体表现给予总结和指导。
总之，SP通过培训要做的以下几点：①避免受背景知识影响，表演要忠实于案例，应按照疾病特点及培训教师要求来表演，除非培训教师另有指示，绝对不可自行更改、删除或增加症状或社会经历。②回馈适当，应提供有用且能促进学生学习的回馈，对于学生无法进行的事项，不要给予负面回馈，也不要挑小毛病。③“保持中立”，避免使用判断性的语句［3］。
三、SP病例剧本的产生和完善
培训教师选择牙体牙髓病学常见病和多发病编写典型病例剧本，剧本应便于模拟，区分难易，有利于学生问诊技能的逐步提高；同时，剧本设计应使学生做出明确诊断，不能模棱两可，更不能有错误的表述。我们设计的剧本有近30个，涉及牙体牙髓病学中的龋病、牙髓病、根尖周病、牙体硬组织的非龋性疾病等多个方面。在编写剧本时，有关疾病的发生、发展、演变的关键环节和对诊断有重要意义的内容在剧本中有明确的规定，SP不能随意改动；与疾病诊断无特定关系的某些既往史、个人史、家族史则给予SP一定的灵活度［4］。
在剧本的应用过程中培训教师也在不断发现问题，并进行不断改进。
四、SP的评估作用
SP作为评估者有一定的评估标准，标准包括：问诊内容、问诊技巧和临床检查、诊断、鉴别诊断和治疗设计。问诊内容按照病史采集的要求，包括与疾病有关的各种诱发因素、疾病主要症状、伴随症状、疾病发生、演变、就诊和用药情况以及与病情有关的既往史、个人史、家族史。问诊技巧包括收集资料的技巧和交流的技巧、提问要求有条理、有系统、时间安排得当、交流中要避免使用医学术语、言语得体、举止大方、态度和蔼、耐心细致、尊重病人、能够建立良好的医患关系。每一部分均有细化的评估标准，并将其分值化，用表格的形式以便于SP执行。
五、SP的考核
SP培训结束后，我们组织三批共30名实习学生对每位SP进行模拟病例问诊和检查，然后SP对学生的操作进行现场指导、评估，由培训教师和专家组成考核组进行现场考核，对同一问诊学生进行评分，考核组和SP评分结果进行统计学比较，结论应无统计学差异；同时让学生针对SP的教学进行评估，内容包括态度是否认真，表演是否逼真，评估是否客观、正确，是否具有一定的应变能力等等，根据统计结果和学生的评估决定SP是否合格［5］。
六、SP在牙体牙髓病学临床见习中的应用
我们从2008年开始，除传统观摩式见习带教模式外，每周由我们培训的研究生SP按照设计好的病例剧本进行2学时的问诊、查体，每次涉及牙体牙髓病学不同的疾病。
学生普遍反映，这种带教模式增加了见习的兴趣，可以主动参与见习过程，学生通过SP的评估和指导，按照剧本反复训练，问诊水平有了很大的提高；学生在不知不觉中学会了如何采集病史资料，如何介绍自己，如何获得病人的信任，锻炼了医患沟通能力。应用SP进行口腔检查训练，学生可以在SP上反复练习，经过训练的SP可以不厌其烦的鼓励学生不断操作，并给予指导，纠正错误，做出正确评价。这种在“真人”身上的见习更加接近于临床，缓解了学生面对真正患者的紧张情绪，为下一步的实习打下良好的基础。
各实习单位反馈的意见表明采用SP临床见习模式后，学生的“胆子”大了，自信心强了，问诊水平明显提高，医患矛盾减少，学生适应临床能力显著提高。
当然，SP也有自身的不足，SP本身不是真正的病人，虽然经过培训，但仍不能模仿病人的所有症状和体征；而且SP模仿的都是典型病例，但在临床实际工作中，经常遇到的是复杂病例；SP的培训、选拔需要大量的人力、物力和时间等［6］。但SP作为一种新型教学途径引入牙体牙髓病教学，确实取得了满意的效果，弥补了传统教学方式的不足，值得推广。
表1急性牙髓炎的病例剧本
参考文献
[1]杨耀防，涂明华，占永平．标准化病人技术与临床技能多站考试应用［J］．医学教育探索，2003，2(1)：23-25．
[2]ChesserAM，LaingMR，MiedzybrodzkaZH，eta1．FactoranalysiscanbeausefulstandardsexingtoolinahighstakesOSCEassessment[J]．MedEduc，2004，38(8)：825-831．
[3]姚厚山，王强.“改良标准化病人”的培训及其在外科临床病例讨论课中的应用［J］.西北医学教育,2009,17(4):832-833.
[4]李晓丹，李伟峰，韦莉萍．临床医学教育中培训和使用标准化病人的意义初探［J］.现代医院，2007，7(12)：140-142．
[5]张健，苏晓琳.标准化病人的培训、考核及管理［J］.临床和实验医学杂志,2010,9(23):1833-1835.
[6]余海波.浅谈标准化病人教学模式的利与弊［J］.当代医学,2010,16(16):161-162.