吴俊生（丹东市人民医院骨科118000）
【摘要】目的评价切开复位双钢板内固定治疗肱骨远端骨折的效果。方法2008年4月～2011年10月，采用切开复位双钢板螺钉内固定治疗肱骨远端骨折24例。根据AO分型，其中A型2例，B型8例，C型14例。结果术后随访3～14个月，平均8.5个月。按Mayo肘关节功能评分标准评分平均为83.8分(45～100分)，疗效评估：优12例，良8例，可3例，差l例，优良率为83.3％。骨折愈合时间平均为14周。结论切开复位双钢板内固定治疗肱骨远端骨折能达到良好的临床效果。
【关键词】肱骨远端骨折切开复位双钢板
肱骨远端骨折是创伤骨科比较难治的骨折之一，多是由于高能量损伤引起的涉及远端关节面的骨折。目前普遍接受的治疗方法是切开复位内固定，但是常常由于局部的解剖特点和骨折粉碎程度致使内固定不够坚强，不能早期开始功能锻炼，而导致严重的功能障碍或残疾，治疗结果并不满意，因此针对肱骨远端骨折的内固定理论和内固定器械也在不断完善和改进。我科于2008年4月～2011年10月使采用切开复位双钢板螺丝钉内固定治疗肱骨远端骨折24例，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
本组病例24例，男14例，女10例，年龄55～72岁，平均年龄65。3岁，右侧16例，左侧8例。损伤机制：跌伤17例，车祸7例，均为闭合性骨折，3例合并其它部位骨折。根据AO分型：A2型2例，B2型8例，C1型2例，C2型4例，C3型8例。合并原发性尺神经损伤2例。手术时机为受伤后0～7天，平均3.5天。
1.2手术方法
24例患者均采用切开复位双钢板螺丝钉内固定治疗，麻醉方式采用臂丛神经阻滞麻醉（需取髂骨植骨的加硬膜外麻醉）。体位为侧卧位，术侧朝上，采用止血带，手术入路采用肘关节后方入路，12例C2C3型骨折采用鹰嘴截骨入路，其余采用肱三头肌劈开入路。直视下复位骨折碎片后用直径1.6mm克氏针临时固定，重建恢复肱骨远端关节面并保持关节面的平整达解剖复位，变肱骨远端复杂的髁间粉碎性骨折为简单的髁上骨折，再选用肱骨内、外侧解剖钢板或重建钢板按肱骨内、外侧形状塑形后置入，两侧螺钉交叉固定。内侧钢板置于肱骨内侧柱的内上髁嵴表面，外侧钢板置于肱骨外侧柱的后侧，即垂直放置，c型臂正侧位透视位置满意，鹰嘴截骨的应用克氏针、钢丝张力带固定，肱三头肌劈开的缝合归位，留置引流，关闭术区。其中3例采用植骨，2例进行尺神经前置。
1.3术后处理
术后第2日即开始小范围活动，范围逐渐增加，术后1周内夜间掌侧石膏托固定肘关节于伸直位，防止屈曲挛缩，6周内避免大幅度主动伸肘，术后6周经x线片检查确认有骨痂生长后开始逐步进行肘关节抗阻锻炼。
1.4统计学处理
计量资料用-x±s表示，应用SPSSl4.0统计学软件，对末次随访时患者患侧与健侧肘关节活动范围采用配对t检验进行比较，P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
本组24例均获得随访，随访时间为3～14个月，平均8.5个月。所有骨折均一期愈合，愈合时间为6—18周，平均11.5周，无一例患者出现内固定松动及骨折移位。末次随访患侧肘关节平均活动范围为110°±30°，健侧为144°±4°，两者比较差异有统计学意义(t=3.712，P<0.05)。按Mayo肘关节功能评分(Mayoelbowperformancescore，MEPS)标准[1]评分平均为83.8分(45～100分)，疗效评估：优12例，良8例，可3例，差l例，优良率为95.83％。l例疗效差者但骨折仍愈合，愈合时间为14周。
3讨论
3.1手术入路的选择：对于复杂的肱骨远端骨折，手术入路是手术能否成功的关键。目前应用最广泛的是传统的尺骨鹰嘴截骨或肱三头肌劈开入路，还存在肱三头肌旁后侧入路、肱三头肌-肘肌瓣（TRAAP）入路、肱三头肌保护入路、延长的外侧等入路。本组病例根据术前x线表现，对于C2C3型骨折采用鹰嘴截骨入路，其余采用肱三头肌劈开入路。鹰嘴截骨入路对肱骨远端关节面的显露最佳，从此入路可观察到52％的关节面，劈开三头肌入路能显示37％的关节面，保留三头肌能显示26％的关节面[2]，同时尺骨近端完整的滑车切迹可作为复位参照并可检查复位后的关节活动范围，但鹰嘴截骨固定若处理不当则出现骨折不愈合、内固定物移位等并发症，本组病例我们在进行鹰嘴截骨时总结了注意以下几点：①截骨平面选择在软骨最少的鹰嘴中部（裸区），以减少创伤性关节炎的发生，采用尖端指向远端的Chevron截骨术[3]有利于随后的复位和固定。②截骨前可用两枚1.5mm克氏针从鹰嘴至尺骨前方的皮质预钻孔，然后在截骨前取出，这样有利于之后采用张力带固定。有些作者认为应用克氏针张力带固定过分坚强而建议只用钢丝8字固定，或采用粗的松质骨螺钉固定，前者固定不稳定，后者即使辅以钢丝固定也不能产生张力带作用，两种方法都会因为固定不确切使截骨的不愈合率增加，不主张采用。③截骨时先用摆锯锯断鹰嘴的三分之二，然后用骨刀完成截骨直至关节面。④注意尺神经的显露和保护，分离尺神经远端至尺侧腕屈肌第一运动支的发出处。在应用肱三头肌劈开入路时在手术结束时将肱三头肌重新修复于尺骨近端是至关重要的，修复不良会妨碍肘关节伸直，并有可能限制术后康复功能锻炼。在鹰嘴锐性剥离肱三头肌腱时注意在内侧和外侧保留一层，以便于在手术结束时缝合再连接。以前认为切开肱三头肌会减弱其力量，近来McKee研究比较其与鹰嘴截骨相比二者伸肌力量无明显差别[4]，患侧力量接近于对侧75％。同时注意近端延长如果超越肱骨远端三分之一注意桡神经的损伤。目前有学者认为肱三头肌-肘肌舌形筋膜瓣翻转入路[5]能较好满足手术要求，其缺点是滑车显露不够充分。
3.2复位及内固定：复位时手术中最困难的部分，骨折块复位后以点状复位钳或克氏针将骨块临时固定于肱骨干上，然后以数枚松质骨螺钉坚强固定，之前要做好充分计划，以保证临时固定物不会妨碍最终固定物的放置，如果关节面为粉碎性骨折，应用拉力螺钉时防止加压过度致肱尺关节不匹配，注意螺钉不要进入关节面，首先放置外侧接骨板，其在屈肘时起到张力带的作用，钢板尽可能要远，直到几乎到达肱骨小头软骨的后侧界，最远端螺钉是指向近端，以避开肱骨小头并可以提供机械的交锁结构，然后再放置内侧接骨板，我们一般选择重建板，内外侧板的最后一枚螺钉互成90°拧入，以增强稳定性，对肱骨远端三角区域的最初固定可能只是暂时性的固定，因为仅仅是滑车骨折块的轻度复位不佳即可阻碍整个骨性三角的完全复位，只有在内侧接骨板固定完毕后才可对外侧接骨板进行最终的固定。钢板近端在肱骨髁上水平应按照最大加压原则[6]固定。最常见的错误是内固定不够牢固，这意味着需要制动数周，从而导致严重甚至持久的僵直，内固定不充分将不能承受早期主动功能锻炼产生的应力，从而产生骨不愈或内固定断裂，因此不主张常规使用1／3管型板，除非坚强的接骨板在桡侧已经建立了牢固的固定[7]。
3.3尺神经的处理：如何显露和保护尺神经一直是一个在讨论的话题，尽管使用胶管牵拉是非常合理的，但术中持续牵拉仍有牵拉性神经炎的危险[8]。出于相同目的，进行尺神经松解近端至内侧肌间隔，远端至尺侧腕屈肌的两个头之间，然后移位至皮下，此方法能否有效防止术后尺神经功能障碍仍有疑问[9]，本组病例对于2名尺神经损伤患者术中探查为神经挫伤，其连续性存在，行尺神经前置术，其余患者在明确钢板螺钉与尺神经无摩擦的情况下均未行神经前置术。术后随访未出现尺神经不良症状。
对于肱骨远端骨折的治疗牢固的内固定和早期的功能锻炼是成功的关键，手术的基本目标是恢复滑车的原有宽度及解剖结构，切开复位双钢板内固定治疗肱骨远端骨折能达到良好的临床效果。
参考文献
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